Hiperquilomicronemia Familiar

*Dr. Gabriel Del Castillo C.
**Dra. Liliana Mazzilli V.
***Lic. Sandra Cristina Dorado
*Pediatra Neonatólogo – Jefe UCI Neonatal, Pediatra UCI Pediátrica.
**Pediatra – UCI Neonatal y Pediátrica – Docente Universidad Cooperativa.
***Nutricionista – Dietista – Jefe Servicio de Nutrición Clínica. Hospital Infantil “Los Ángeles”, Pasto, Nariño.

Resumen

La hiperquilomicronemia familiar (hiperlipemia primaria tipo I) es una condición rara, con una frecuencia de menos de 1 caso por cada millón de habitantes y representa menos del 1% de las causas de dislipidemias en la población general. Esta es usualmente asintomática y cuando se diagnostica en la primera infancia es un hallazgo incidental, se presenta más tarde en la vida con dolor abdominal recurrente, pancreatitis aguda, xantomatosis o es descubierta en el examen oftálmico. Las características físicas del suero nos debe hacer sospechar el diagnóstico, y éste se debe confirmar con un perfil lipídico completo. El tratamiento es básicamente dietético y se puede estabilizar con transfusión de plasma fresco. Presentamos el caso de un lactante menor con esta condición, y por tratarse de una condición poco usual, consideramos de interés compartir nuestra experiencia y la revisión del tema.

Palabras clave: hiperquilomicronemia, hiperlipemia tipo I, hipertrigliceridemia, lipoproteinalipasa, apoproteína C II, quilomicronemia.

Sumary

The family hyperchylomicronemia (Hyperlipemia primary type I) it is a strange condition, with a frequency of less than 1 case for each million of inhabitants, and it represents less than 1% of the dislipidemies causes in the general population.

This is usually asymptomatic and when it is diagnosed in the first childhood it is an incidental discovery. Occurs later in life with recurrent abdominal pain, sharp pancreatitis, xantomatosis or it is discovered late in the exam oftalmic. The physical characteristics of the serum should make us suspect the diagnosis, and this it should be confirmed with a profile complete lipidic. The treatment is basically dietary, and you can stabilize with transfusion of fresh plasm. We present the case of a smaller infantwith this condition and to be a not very usual condition, we consider of interest to share our experience and the revision of the topic.

Key words: hyperchylomicronemy, hyperlipemia type I, apoprotein C II, chylomicronemy.

Presentación del Caso

Se trata de un lactante menor de 4 meses de edad de sexo femenino, quien consulta por presentar dos días de sintomatología respiratoria consistente en rinorrea, respiración rápida, tos escasa, decaimiento y pobre succión. Consulta a urgencias por deterioro respiratorio con aumento de dificultad respiratoria, respiración rápida y cianosis. No refiere vomito, diarrea, ni fiebre.

Antecedentes: fruto del tercer embarazo de madre de 26 años sana, G3P3A0, padre de 26 años sano, ambos hermanos sanos, padres consanguíneos (primos hermanos). Embarazo controlado normal. Parto domiciliario a término sin complicaciones aparentes. Peso y talla desconocidos. Fue hospitalizada a los 8 días de vida por cuadro febril, se documentó infección de vías urinarias, se trató por 14 días sin complicaciones. Vacunas: completas para la edad. Alimentación: lactancia materna más fórmula. Desarrollo sicomotor: normal.

Al examen físico de ingreso: peso 4.500 gr. Talla: 57 cm. PC: 38 cm. FC: 180 X’ FR: 80 X’ TA: 87/35 M45 Tº 37,7 ºC. Saturación 84% al ambiente. Fontanela deprimida. Enoftalmos. Mucosa oral semi-seca. Polipnea. Tiraje intercostal y subcostal. Taquicardia sin soplos, sin agregados pulmonares. Hígado palpable a 3 cm. del reborde costal. Somnolienta sin signos meníngeos, sin reflejos patológicos, sin focalización.

Se toman los siguientes para-clínicos: Rx tórax: normal. Ecografía abdominal: normal. Gases arteriales: pH 7,01 PCO2 8, PO2 240, HCO3- 2, BE – 29. Saturación O2 100%. Na+: 182 mEq/l K+: 5,6 mEq/ Cl-: 162 mEq/l. Anion Gap: 23. Creatinina: 0,75 mg/dl. Nitrógeno ureico: 114 mg/dl. Glicemia: 141mg/dl. Uroanálisis: proteinuria 300 mg/dl, pH 5.5, DU: 1.025. Hemograma: Leucocitos: 32.400 mm3. Neutrófilos: 62%. Linfocitos: 34%. Monocitos: 4%. Hb: 13 gr/dl. Hto: 27% (manual). Plaquetas: 334.000. Suero severamente lipémico. Amilasas: 34 mg/dl. Lipasas: 48 mg/dl. Colesterol total: 292 mg/dl.Triglicéridos: 4.184 mg/dl HDL: 43 mg/dl LDL: 155 mg/dl VLDL: 41 mg/dl.

Se maneja en la unidad de cuidados intensivos con oxígeno en cánula nasal manteniendo saturaciones de más de 90%, líquidos endovenosos para corrección de deshidratación y alteración electrolítica (hipernatremia secundaria y parte seudo- hipernatremia), se corrige la acidosis metabólica mediante infusión de bicarbonato según fórmula, Se transfunde glóbulos rojos por hemoglobina de control de 7,0 gr/dl. Se transfunde plasma fresco y a las 72 horas se inicia vía enteral por succión, leche materna más dieta especial modular con 10% triglicéridos de cadena larga y 20% de triglicéridos de cadena media, enriquecidos con omega 3. Se traslada a piso, hidratada, con electrolitos normales, se toma control a las 72 horas de perfil lipídico que mostró: colesterol total: 240 mg/dl, triglicéridos: 514 mg/dl HDL 30 mg/dl.

Revisión del Tema

Epidemiología:

La hiperquilomicronemia familiar, conocida también con el nombre de hiperlipidemia tipo I, es un síndrome raro. Afecta por igual a ambos sexos y se estima una prevalencia menor de 1 caso por millón de habitantes en la población general.1

Etiología:

Las dos principales causas de esta condición son mutaciones en el gen que codifica para la lipoproteína lipasa (LPL), localizado en la posición 8p22 o en el gen que codifica para la apoproteína C II, mapeado en la posición 19 q13.2.2.

La apoproteína C II es un co-factor (activador) e la LPL y las dos son necesarias para la acción enzimática sobre los quilomicrones y VLDL para poderlos hidrolizar.2,3,4 Hasta la fecha han sido descritas cuarenta mutaciones en el gen de la LPL y hay dos poblaciones bien estudiadas: los de ancestros polaco-alemanes que presentan una mutación nosens en el residuo 106 en el exón 3 del gen de la LPL y una población franco-canadiense con una mutación missens de Gly 188 Glu en el exón 5. Gilbert (2001) estudio 221 mutaciones de la LPL, encontrando que la mutación G118E5 es la más frecuente con un 23,5% de los casos y que en el 74,5% restante estaban involucrados los exones 5 y 6. Los heterocigotos presentan un 50% de reducción de la actividad de la lipoproteína lipasa, pero mantienen niveles lipídicos normales o ligeramente aumentados.2,3,5

Al menos se han descrito 14 familias con deficiencia de Apo C II, causada por una sustitución de base única que lleva a codificar un codón de parada en el gen. Portadores heterocigotos son fenotípicamente normales, con un perfil lipídico normal, pero con niveles séricos de Apo C II reducidos hasta en 50%.3,4

Cuadro Clínico:

La mayoría son asintomáticos antes del año de edad y el diagnóstico usualmente es incidental, como en nuestro caso, o presentan únicamente una discreta hepatomegalia. El cuadro clínico suele comenzar luego de la primera infancia, aunque la edad en que se detecta suele relacionarse con la capacidad del paciente para evitar las grasas en la dieta, siendo muy raro que no se hayan presentado síntomas antes de los 30- 40 años. El síntoma fundamental es el dolor abdominal, recurrente, agudo e intenso, que con cierta frecuencia se confunde con abdomen agudo pudiendo generar una laparotomía innecesaria; sin embargo es usual que se produzcan auténticas pancreatitis agudas.1,3,6,7

Alrededor del 50% de los casos presentan xantomatosis generalizada o localizada en nalgas, rodillas y superficies de extensión de los brazos, estas lesiones son acumulación de quilomicrones en la piel (Figura 1).

Figura 1. Xantomas

Puede presentar hepatoesplenomegalia, sobre todo cuando los niveles de triglicéridos son muy altos.6

La hepatomegalia y los xantomas son menos frecuentes en la deficiencia de Apo C II que en la deficiencia de LPL.8

El diagnóstico de sospecha de la enfermedad es clínico, siendo obligado examinar el fondo de ojo, donde aparece una imagen típica, la lipemia retinalis (Figura 2), caracterizada por vasos de coloración rosa pálido debido al aumento de los quilomicrones.1,3,7 La ateroesclerosis precoz no es un hallazgo frecuente.

Figura 2. Lipemia Retinalis7

Diagnóstico:

El diagnóstico de confirmación se realiza mediante las pruebas de laboratorio: la sangre de los pacientes tiene un aspecto de “salsa de tomate”, que al centrifugarla adquiere el sobrenadante un aspecto lechoso (Figura 3).

Los niveles de triglicéridos son elevados y pueden ir de 400-4.000 mg/dl, se acompaña de marcada hiperquilomicronemia siendo muy variables en relación con la ingesta de grasas en la dieta. El colesterol está normal o no significativamente elevado, el VLDL normales o disminuidas y el HDL y LDL disminuidas.1,3,5,6

Figura 3. Suero lipémico por quilomicronemia severa.

El diagnóstico definitivo consiste en medir la actividad de la lipoproteína-lipasa en suero o en tejido adiposo.

Para diagnosticar deficiencia de Apo C II se puede realizar medición de niveles plasmáticos de Apo CII mediante ELISA, prueba no disponible en nuestro medio.2,3

El diagnóstico diferencial se debe hacer con los dolores abdominales recurrentes infantiles, déficit de Apo C II, hipertrigliceridemias familiares, e hipertrigliceridemias adquiridas o secundarias a diabetes mellitus, consumo de alcohol o tratamientos con algunos fármacos tales como: estrógenos y ciertos hipotensores.9,10

El diagnóstico más temprano fue hecho en un neonato a los 6 días de vida en una muestra casual para bilirrubinas, a los 7 días de vida aparecieron lesiones de xantomatosis.11

Tratamiento:

El tratamiento es básicamente dietético, dando un muy bajo aporte de grasas. Se recomienda de un 10 a 15% del aporte calórico total en lípidos, principalmente con triglicéridos de cadena media (TCM) ya que estos no requieren de la formación de quilomicrones para su absorción y se transportan del intestino al hígado por vía porta donde se metabolizan.3 Una aproximación del grupo franco-canadiense sugiere, manejar las primeras 48-72 horas con líquidos endovenosos y transfusión de plasma fresco, según cada caso, seguido de una intervención dietaria con una progresiva introducción de un 5-7% de calorías con triglicéridos de cadena larga mediante los productos Vivonex T.E.N® (Sandoz Nutrition Corporation) o Tolerex® (Sandoz Nutrition Corporation). El Portagen® (Mead Johnson, Bristol-Myers) es una fórmula a base de soya que tiene un alto contenido de TCM, pero no está disponible en nuestro medio y sería la elección ideal para nuestro paciente.3,5 Tanto los pacientes con deficiencia de LPL, como los deficientes de Apo C II, se benefician de ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado), una alternativa disponible es aceite de oliva.3,6,7

Ninguno de los medicamentos disponibles para disminuir lípidos es útil y no deben ser utilizados.3

En la fase de estabilización se recomienda transfusión de plasma, como aporte exógeno de LPL y APO CII, principalmente si se presenta un cuadro compatible con pancreatitis. Se debe tener cuidado con dar al menos 1% de aporte con ácidos grasos de cadena larga, principalmente ácido linoléico.1,3,5,7

Hay también que tener en cuenta la suplementación de vitaminas principalmente liposolubles (A,D,E,K), además de minerales como calcio, hierro y fósforo. Con un adecuado control la expectativa de vida es normal. El caso más severo reportado (2003) corresponde a una niña de 5 semanas con una “encefalopatía lipídica”, quien presentó marcada hepatoesplenomegalia, macrocefalia y letargia.

Al extraer la muestra de sangre esta era marcadamente lipémica, como “crema de fresas” y la resonancia mostró colecciones extradurales de grasa, y atrofia cerebral. Con tratamiento los niveles de quilomicrones se controlaron, pero quedó con secuelas neurológicas severas.12

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