Discitis, Diagnóstico Diferencial
Paraclínicos e Imágenes Diagnósticas
El cuadro hemático puede estar normal o con leve leucocitosis en un 10% de los casos1, 12, 17. La VSG está casi siempre elevada (90%) (rara vez mayor de 60mm/hr)1, 11-12, 15. Los hemocultivos casi siempre son negativos {< 50% son (+)}, cuando reportan crecimiento de un germen la terapia antibiótica debe enfocarse de acuerdo con el patógeno causante.
La radiografía durante el curso temprano puede ser normal. Dos a cuatro semanas después del inicio de los síntomas se observa disminución del espacio intervertebral y los márgenes de la lámina vertebral muestran desmineralización e irregularidad.
Tabla 4. Causas de disminuación de la actividad motora.
| 1-3 años | 4-10 años | 11-16 años | |
| Más comunes | Fracturas Lesión tejidos blandos Sinovitis transitoria |
Fracturas Lesión tejidos blandos Sinovitis transitoria DECF |
Fracturas Lesión tejidos blandos Sobreuso Osgood-Schlatter |
| Condiciones que requieren intervención urgente | Osteomielitis Artritis séptica Maltrato infantil Displasia del desarrollo de la cadera Neoplasia Torsión testicular Hernia inguinal | Osteomielitis Artritis séptica Apendicitis Neoplasia Torsión testicular Hernia inguinal | Osteomielitis Artritis séptica |
| Otras | Cuerpos extraños Artritis reactiva | Enf. reumáticas Artritis de Lyme | Condromalasia Osteocondritis Artritis de Lyme |
Abreviaturas: DECF: deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral. ELCP: enfermedad de Legg-Calvé Perthes37.
Dos a tres meses después del inicio de los síntomas continúa la disminución del espacio intervertebral e inicia la remineralización de las láminas vertebrales; a largo plazo en muchos pacientes persiste el estrechamiento del espacio intervertebral y los cambios escleróticos de las láminas vertebrales. También puede presentarse a largo plazo la fusión de los cuerpos vertebrales o mostrar cambios en su forma11, 12, 15, 16.
Si se obtiene una radiografía normal con resultados de los laboratorios anormales se debe realizar TAC o de preferencia RNM. La TAC es más sensible para detectar discitis en forma más temprana que los Rx.
Se puede ver una imagen de hipodensidad del disco intervertebral y destrucción de la lámina adyacente y a veces del hueso con edema de los tejidos circundantes, si el microorganismo infectante produce gas, será fácilmente detectable.
La RNM es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad (89-100%) para evaluar lesiones inflamatorias vertebrales. Sirve sobre todo para diferenciar entre discitis, osteomielitis vertebral, neoplasia, tuberculosis y absceso epidural7, 10, 29, 30.
En algunos estudios se reporta como el “gold standar” el cultivo del material obtenido por aspiración del disco intervertebral. La identificación del germen puede ayudar bastante para obtener el enfoque adecuado en el tratamiento, pero dada la morbilidad del procedimiento solo se recomienda realizarla en los casos en los que el dolor no responde con la inmovilización o con la terapia antibiótica empírica, cuando se observe un compromiso extenso del cuerpo vertebral o cuando el cuadro clínico o los hallazgos imagenológicos muestren el cuadro como caso atípico6, 14, 15, 17.
Tratamiento
La mayoría de los niños responden con el reposo, originando una disminución del dolor en 48 horas. En ocasiones es requerida la inmovilización de la columna. Si el tratamiento falla con la sola inmovilización, es signo de que el diagnóstico es inadecuado. La duración óptima de la inmovilización es desconocida.
Algunos artículos sugieren el uso de antibióticoterapia sólo si el cultivo da un resultado positivo, o si el niño luce séptico, también si no responde prontamente con la inmovilización4, 13, 15-17, 25. No hay consenso acerca de si el uso de antibióticoterapia mejora el pronóstico o si acorta el período de la enfermedad. Existe un reporte de un análisis retrospectivo donde se muestra que el uso corto de antibióticos parenterales seguido por terapia oral, acelera la resolución de los síntomas. Debido a que en la mayoría de los hemocultivos se ha aislado el S. Aureus, se considera prudente el uso de antibiótico por largo período.
Si el hemocultivo resulta positivo, el tratamiento se debe enfocar de acuerdo con el germen aislado y su sensibilidad, si no, se debe iniciar un antibiótico que cubra el estafilococo. Debe administrarse el antibiótico parenteral hasta que la fiebre ceda, se resuelva el dolor y exista una disminución de la VSG. Luego se debe continuar con antibiótico por vía oral; la duración óptima de la antibióticoterapia es desconocida, algunos artículos recomiendan hacerlo por igual tiempo que la osteomielitis (3-6 semanas)3, 5-7, 15.
Debido a que el germen más aislado en los cultivos es el estafilococo, las recomendaciones de la antibióticoterapia están dadas por el uso de oxacilina con un aminoglucósido por 4-6 semanas cuando se decide el inicio de antibiótico.
Pronóstico
La mayoría de los niños persisten con hallazgos radiográficos anormales después de que los síntomas han resuelto. El espacio intervertebral nunca se recupera hasta llegar a ser como era al inicio, además de persistir los cambios esclerosantes en las láminas vertebrales. Hay casos reportados de recurrencia de síntomas, aunque son pocos; los que están asintomáticos no tienen limitación de su actividad. Algunos pacientes persisten con dolor de espalda crónico leve. En un estudio que se realizó a 35 pacientes quienes fueron seguidos en un promedio de 17 años se observó que el 42% persistían con dolor de espalda, quedaron con restricción a la extensión de la columna en 30 pacientes, la mayoría fueron tratados con reposo en cama, un largo ciclo de antibióticos e inmovilización (corsé)4, 5, 13, 15, 25, 30, 36.
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