Juan Carlos Rojas Montenegro, MD, Luz Maritza Pabón Castilla, MD, Médicos Nucleares, Servicio de Medicina Nuclear. Juan Carlos Bravo, MD; Médico Patólogo, Servicio de Patología. Otoniel Franco, MD; Cirujano Pediatra Gastroenterólogo, Servicio de Gastroenterología Pediátrica. Fernando Rosso, MD; Marisol Badiel, MD. Médicos Epidemiólogos.
Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia. Correspondencia: Servicio de Medicina Nuclear. Avenida Simón Bolívar Carrera 98 No. 18 – 49. Santiago de Cali. Colombia. E-mail: comiterad@clinicalili.org.
Resumen
Objetivo: caracterizar el reflujo gastroesofágico (RGE) y evaluar cómo se modifica según edad, género, líquido administrado, sintomatología, correlación con vaciamiento gástrico para líquidos (VGL) y broncoaspiración.
Métodos: pacientes remitidos a medicina nuclear Fundación Valle del Lili, con sospecha de RGE. Gamagrafía para RGE y VGL con 99mTc sulfuro coloidal con imagen pulmonar para evaluar broncoaspiración.
Resultados: 933 niños (53,7% varones). Positivos para RGE 560 (60%). Frecuencia significativa en el tercio proximal (p = 0,017). Síntomas principales otorrinolaringológicos (ORL) y digestivos (DG) (p = 0,001). Síntomas sin significancia con la extensión. Broncoaspiración 20 pacientes, 80% tenían RGE (p = 0,027); broncoaspiración presente con episodios más frecuentes y prolongados (p = 0,019). Vaciamiento gástrico retardado no asoció RGE, p = 0.23. Estudio luego de cirugía antirreflujo en 19, no se encontró RGE 84,2%; el vaciamiento gástrico significativamente mayor con respecto a no intervenidos (p < 0,0001).
Conclusiones: El RGE es frecuente en niños, comprometiendo especialmente el tercio proximal. La duración se incrementa con el número de episodios.
Su duración y extensión influyen la broncoaspiración. Los síntomas predominantes para RGE fueron ORL y DG. La presencia de RGE no se asoció a un VGL prolongado. La gamagrafía para RGE comprueba de forma adecuada el resultado de cirugía antireflujo aunque sugirió un tiempo de vaciamiento gástrico más prolongado que los no intervenidos; debe continuarse con este grupo específico para validar esta observación.
Palabras clave: reflujo gastroesofágico, gamagrafía, vaciamiento gástrico de líquidos, broncoaspiración.
Summary
Objective: Characterize gastroesophageal reflux (GER) and evaluate its modifications according to age, gender, liquid administered, symptoms, correlation with gastric emptying of liquids (GEL) and gastro-pulmonary aspiration.
Methods: remitted patients to Foundation Valle del Lili’s nuclear medicine service, with suspicion of GER. Scintigraphy for GER and GEL done with 99mTc-Sulfur colloid and late lung imaging to evaluate pulmonary aspiration.
Results: 933 children (53.7% male). 560 (60%) positive for GER. Significant frequency in the proximal esophageal portion (p = 0,017). Major symptoms otolaryngologycal (ORL) and digestive (DG) (p = 0,001), although without significance to its extension. Pulmonary aspiration 20 patients, 80% of those had GER (p = 0,027); pulmonary aspiration present in more frequent and lingering episodes (p = 0,019). Delayed gastric emptying wasn’t associated with GER, p = 0,23. Scintigraphy after anti-reflux surgery in 19 patients, 84,2% didn’t have GER; significantly more prolonged gastric emptying as compare to non-operated patients (p < 0,0001).
Conclusions: GER is frequent in children, especially affecting the proximal esophageal portion. Duration increases with the number of episodes. Duration and extension influence pulmonary aspiration. The predominant
symptoms for GER were ORL and DG. The presence of GER was not associated with a more prolonged GEL. Scintigraphy for RGE appropriately evaluated results of anti-reflux surgery and it suggested longer gastric emptying time; further analysis should be continued in this specific group in order to validate this last observation.
Key words: gastroesophageal reflux, scintigraphy, gastric emptying of liquids, pulmonary aspiration.
Introducción
Se han sugerido múltiples mecanismos del reflujo gastroesofágico (RGE) en los niños, entre los más importantes se cuentan la incoordinación del esfínter esofágico inferior, el retardo en el aclaramiento ácido del esófago y la prolongación en el vaciamiento gástrico sin mencionar trastornos neurológicos asociados1-4.
La gamagrafía isotópica para el estudio de reflujo gastroesofágico es uno de los estudios de medicina nuclear más empleados en gastroenterología, principalmente en los niños. Al realizar este estudio se tiene la posibilidad de evaluar simultáneamente el vaciamiento gástrico para líquidos utilizando el mismo radioisótopo. Una vez terminadas las imágenes el paciente debe regresar a una imagen tardía a las 24 horas para identificar broncoaspiración5-6.
El vaciamiento gástrico retardado suele observarse en algunos de los niños con RGE, pero la patogénesis de esta observación no se ha definido y es controversial en el presente. De igual manera se presupone que la retención gástrica puede contribuir a los síntomas pulmonares en la población pediátrica7-8.
El objetivo de este estudio fue caracterizar el RGE y evaluar cómo se modifica según la edad, el sexo, el tipo de líquido administrado, la sintomatología y analizar su correlación con el vaciamiento gástrico para líquidos (VGL) y la presencia de broncoaspiración.
Materiales y Métodos
Entre enero de 2000 y marzo de 2003, se realizaron 1148 estudios en pacientes con sospecha de RGE. De estos se excluyeron los estudios de sujetos adultos, estudios de los controles, los de vaciamiento de sólidos y aquellos de pacientes que recibían medicación que potencialmente interfiriera con la motilidad gástrica, esofágica o la función secretora (anticolinérgicos, antieméticos, etc.). Se incluyeron 933 niños de los pacientes referidos a la Unidad de Medicina Nuclear de la Fundación Clínica Valle del Lili (FCVL).
A través de la madre o del acudiente cercano se obtuvieron los datos demográficos y los síntomas, los cuales se agruparon en: los otorrinolaringológicos y de la vía respiratoria (ORL), los digestivos (DG) y los dos simultáneamente (OD).
Para evaluar broncoaspiración, se les realizó gamagrafía para RGE y VGL con 99mTc sulfuro coloidal con imagen pulmonar tardía a las 24 horas. El estudio se realizó luego de un ayuno recomendado entre 8 y 12 horas.
El estudio gamagráfico para evaluar el RGE y el vaciamiento gástrico para líquidos se realizó en forma simultánea, administrándole al paciente por vía oral un líquido con un pH ácido (tal como un jugo cítrico comercial) o bien una fórmula láctea en el que se suspendieron 18,5 MBq (0,5mCi) de sulfuro coloidal marcado con 99mTc. El volumen a administrar varió según la edad del paciente y se tomó como referencia el volumen administrado normalmente en una ingesta de alimento.
Se ubicó al paciente en posición supina en la camilla de la gamacámara (SIEMENS Diacam u Orbiter) con un colimador de alta resolución, de baja energía, y ventana energética centrada en 140 Kev. Se realizó el estudio dinámico cada 30 segundos por 30 minutos, en posición anterior con un campo de cubrimiento desde la cavidad oral hasta los cuadrantes superiores del abdomen, sin realizar maniobras provocadoras para RGE. En los estudios para VGL el tiempo se prolongó hasta los 60 minutos. El estudio se almacenó en el computador para un posterior análisis.
En la noche del estudio se administró una dosis repetida de sulfuro coloidal en la última ingesta del día antes de acostarse.
En la mañana siguiente, aproximadamente entre 18 y 24 horas se adquirió una imagen estática anterior de tórax de 1 minuto de duración, para revisar la aspiración de contenido gástrico en los campos pulmonares.
Se procesó el estudio para evaluar la presencia de RGE, cuantificar el número de episodios, determinar la severidad en cuanto a extensión esofágica, ya sea alcanzando el tercio proximal, medio o distal a la arcada dental, y su duración en segundos; se describió cualitativamente el paso del contenido gástrico radiomarcado hacia el duodeno.
Se realizó el área de interés (ROI) sobre la cavidad gástrica, verificando y corrigiendo artificios de movimiento y se aplicó el cálculo automático en el software del computador que generó automáticamente el tiempo medio de vaciamiento para líquidos a la hora y el porcentaje de aclaramiento del contenido gástrico radiomarcado hacia el duodeno y se verificaron sus hallazgos mediante el análisis de la curva tiempo-actividad.
Se categorizaron por grupos de edad (menores de 3 años y mayores de 3 años); líquido administrado (lácteo o jugo), género y síntomas presentados.
