Resultados, Reflujo Gastroesofágico en Niños y Vaciamiento Gástrico para Líquidos
Tabla 1. Características del reflujo gastroesofágico por grupos de edad.
| Grupo (n) |
edad 584 |
< 3 409 |
>=3 P |
| Edad promedio en años 1,2 4,8 |
|||
| RGE + (%) 6,3 52,6 0,01 | |||
| Síntomas (%) Digestivo ORL Dig y ORL |
12,9 42,4 44,7 |
9,0 48,6 42,5 |
< 0,001 |
Tabla 2. Características de severidad del reflujo gastroesofágico.
| Grupo edad | < 3 | >= 3 | P |
| (n) | n =584 | n =409 | |
| No. episodios | (% / Seg)* | (% / Seg) | y duración |
| 01-mar | 53,8 / 61,8 | 60,5/57,5 | |
| 04-jun | 41,3 / 88,5 | 34,0 / 97,4 | 0,005 |
| > 6 | 4,9 / 90,0 | 5,6 / 87,5 | 0,005 |
Fue más frecuente la presencia de RGE en el tercio proximal en todos los grupos de edad (p = 0,017). Los síntomas no tuvieron significancia con respecto a la extensión del reflujo. Se observaron diferencias significativas en el grupo de mayores de 3 años con mayor presencia de RGE en varones (p < 0,0001).
Se informó broncoaspiración positiva en 20 pacientes (1,8%), de los cuales 16 (80%) tenían estudio positivo para RGE (p = 0,027), la broncoaspiración fue más frecuente en los que tenían episodios más frecuentes y prolongados (p = 0,019).
El vaciamiento gástrico retardado en todos los grupos de edad no se asoció con la presencia de RGE (riesgo relativo indirecto (OR) de 1,18 (IC: 0,89 – 1,55; p: 0,23).
Los pacientes a quienes se les solicitó el estudio como control posquirúrgico de una cirugía antirreflujo fueron 19 (1,7%), sin evidencia de RGE en un 84,2%, llamando la atención un vaciamiento gástrico mayor con respecto a los no intervenidos (p < 0,0001). No se determinó el lapso de tiempo entre el procedimiento quirúrgico y el estudio de control.
Discusión
El reflujo gastroesofágico ocurre cuando el contenido gástrico o duodenal pasa al esófago; la condición fundamental para que se presente es la incoordinación del esfínter esofágico inferior el cual a su vez puede ser debido a múltiples alteraciones tales como la pérdida del ángulo de Hiss, el agrandamiento del hiato diafragmático, la relajación del ligamento frenoesofágico, los cambios en la presión paraesofágica distal, etc. 9, 10. En resumen existe una etiología multifactorial que está relacionada con la funcionalidad del esfínter esofágico inferior, la resistencia de la mucosa esofágica al ácido y la misma tasa de aclaramiento esofágico y del vaciamiento gástrico1,11. En nuestro estudio la presencia de RGE ocurrió en 560 pacientes es decir en el 60% de la población, particularmente en los menores de 3 años. Su severidad se manifiesta especialmente por el compromiso del tercio proximal en todos los grupos de edad estudiados, lo que indica un RGE muy patológico. El incremento en la duración de los episodios del RGE se correlaciona con el número de episodios.
El RGE puede ocasionar pirosis, epigastralgia, dolor torácico y disfagia entre otros. En ocasiones se asocia con trastornos otorrinolaringológicos y aún broncoaspiración que trae como consecuencia neumopatías a repetición, especialmente en los lactantes5, 6, 12, 13.
No menos importante es la presencia de trastornos neurológicos asociados y las intervenciones farmacológicas y/o quirúrgicas del tracto gastrointestinal14-15. Nosotros encontramos que los síntomas predominantes en los pacientes con presencia de RGE fueron los ORL y la simultáneamente (OD) ORL y digestivos, no así los síntomas digestivos aisladamente.
Los estudios con medicina nuclear tienen una sensibilidad diagnóstica adecuada para esta entidad, con la ventaja de determinar no sólo la presencia de RGE sino también el vaciamiento gástrico para líquidos de forma simultánea, determinar la severidad del reflujo y poder hacer un seguimiento objetivo de la terapéutica empleada, por ejemplo es un estudio no invasivo y conveniente para evaluar el RGE independiente del pH intraesofágico16.
En el vaciamiento gástrico para líquidos el factor determinante principal es el volumen. La porción proximal del estómago (fondo y cuerpo en su tercio proximal) controla la evacuación de líquidos, mientras que la porción distal controla la evacuación de los sólidos. El vaciamiento gástrico retardado se ha observado en algunos infantes con RGE, sin embargo, el papel del vaciamiento gástrico retardado en la patogénesis del RGE es controversial y su mecanismo responsable no se ha definido1, 3-4. En nuestra población el RGE en todos los grupos de edad, no se asoció con retardo del vaciamiento gástrico para líquidos.
En los niños es de particular importancia para investigar si el RGE crónico es el responsable de los trastornos pulmonares crónicos, los vómitos recurrentes y la esofagitis, el retardo pondoestatural y en pacientes con riesgo de muerte súbita del infante11, 14.
Los trastornos motores esofágicos pueden resultar en broncoaspiración por dos mecanismos, que son los siguientes: un trastorno en la relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución, resultando en la retención de comida y líquidos en un esófago dilatado. Esto puede llevar a aspiración pulmonar durante el sueño, por aspiración traqueal desde la laringe, la cual puede ocurrir durante la deglución si el esfínter esofágico superior falla en su función normal. El otro mecanismo es la aspiración pulmonar del material gástrico refluido, que puede también ser documentado por la gamagrafía en la toma tardía de los campos pulmonares al día siguiente, luego de la ingesta de la comida radiomarcada antes de dormir7-8, 11. En nuestro estudio encontramos broncoaspiración en 20 pacientes, es decir en el 1,8%, lo que es similar a otros estudios informados en la literatura; de estos 20 pacientes 16 (80%) tenían un estudio positivo para RGE, es decir que la broncoaspiración probablemente ocurrió durante el sueño, de ahí la importancia de que la imagen tardía se realice en la mañana siguiente al estudio. Encontramos que la duración y extensión de los episodios de RGE influían en la presencia de broncoaspiración.
Por último la broncoaspiración fue más frecuente en los que tenían episodios más numerosos y prolongados.
En 19 pacientes se solicitó el estudio para control posquirúrgico (1,7% del total). En ellos se encontró menor presencia de RGE que en aquellos no intervenidos, comprobando de manera adecuada el resultado de la cirugía antireflujo. Sin embargo, se encontraron vaciamientos gástricos prolongados comparativamente con los no intervenidos. Es de anotar que en este grupo de pacientes no se determinó el lapso de tiempo entre el procedimiento quirúrgico y el estudio gamagráfico, por lo que no es posible aseverar esta relación inversamente proporcional dado que en pacientes con intervención quirúrgica el vaciamiento suele mejorar después de 6 meses del procedimiento. También el reducido número de pacientes en este subgrupo de la población no permite determinar el impacto del procedimiento quirúrgico en el vaciamiento gástrico, por lo que se sugiere estudiar una cohorte mayor de este tipo de pacientes para validar esta observación.
Conclusiones
El RGE es una entidad frecuente en los niños, particularmente en los menores de 3 años. Comprometió especialmente el tercio proximal en todos los grupos de edad. La duración de los episodios de RGE se incrementó con el número de episodios. Su duración y extensión influyeron en la presencia de broncoaspiración. Los síntomas predominantes para RGE fueron los ORL y simultáneamente ORL-digestivos. La presencia de RGE no se asoció a un vaciamiento gástrico para líquidos prolongado.
La gamagrafía para RGE comprueba de forma adecuada el resultado de la cirugía antirreflujo, aunque sugirió mayor presencia de trastornos del vaciamiento gástrico en los pacientes intervenidos; debe continuarse con este grupo específico para validar esta observación.
Agradecimientos
Especiales agradecimientos a los técnicos del servicio de medicina nuclear Luis Alfredo Celis y Angelo Coral; a la Dra. Constanza Neme, bacterióloga; al Dr. Lucas Caballero, residente de medicina interna; a la enfermera jefe de imágenes diagnósticas Wilma Kalmis y a la Dra. Yuri Takeuchi, jefe de educación médica de la Fundación Valle del Lili.
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