Cuando la Salud Infantil Importa a los Economistas

Alberto Rizo Gil, MD, MSP Miembro de la Academia colombiana de Salud Pública y Seguridad Social

A raíz de la sensible desaparición del Ministro Juan Luis Londoño, su ex colega de gabinete, el economista Rudolf Hommes, escribió en su habitual columna en el periódico El País de Cali (9 de Febrero de 2003) una sentida nota en la cual destaca la altísima capacidad intelectual, la preparación y el inmenso compromiso de Juan Luis con las causas sociales desde las épocas de la Universidad y luego en su exitosa vida publica. Me identifico con el Sr. Hommes en los elogios sobre el desaparecido Ministro por ser más que merecidos. Sin embargo, creo necesario aclarar que resultó exagerado que el columnista afirmara, entre otras cosas, que la mortalidad infantil en Colombia no solo continuó bajando, lo cual era de esperar, sino que se aceleró durante los años 90 a 94 en los que los economistas Hommes y JLL fueron destacados funcionarios de la administración Gaviria.

A Juan Luis Londoño la historia lo recordará como brillante subdirector del DNP, como Ministro de Salud en dos períodos, hábil funcionario del Banco Mundial, autor de la Ley 100, Director de la Revista Dinero, artífice de la política social de la ex candidata presidencial Noemí Sanin, inspirador y dinamo de las Reformas Laboral y Pensional aprobadas durante la Legislación del 2002. Se hablará también de su enorme poder de seducción, de haber triplicado la participación de los aportes para salud e incrementado su porcentaje en la composición del PIB, y por haber sido una de las personas mejor preparadas en temas sociales de este país, etc.

Como es bien conocido los actos humanos no siempre son blancos, tampoco completamente oscuros. Los elogios que merece un líder que dedicó buena parte de su vida a luchar a favor de causas nobles, no debe llevar a sus admiradores a ocultar o ignorar posibles sombras derivadas de acciones u omisiones que aquél o sus inmediatos colaboradores impulsaron durante su transito por la vida pública. En el caso que nos ocupa, los efectos indeseables derivados de la concepción y aplicación de algunas disposiciones de la Ley 100, concebida y aprobada durante el 1er ministerio del Dr. Londoño, estaban al parecer en vías de ser enmendados, aun cuando todo este por verse . Los hechos se encargarán de demostrar para las generaciones venideras la permanencia y pertinencia de los aciertos, la magnitud de los desajustes y, en el mediano y largo plazo las consecuencias, favorables o no, sobre las personas, familias o instituciones a las cuales estaban dirigidas.

Creo, como muy seguramente se encargarán de corroborarlo estudiosos de los fenómenos sociales en el país, que a Juan Luis Londoño deberá dársele un crédito menos generoso sobre la mortalidad infantil que el atribuido por el Dr. Hommes a su ex colega en el artículo periodístico que motivó esta réplica. A JLL debemos sí abonarle, sin duda, el desbordado entusiasmo con el que acogió, promovió y difundió esas gráficas que cita el Dr. Hommes mostrando la dramática reducción en la mortalidad infantil en Colombia. El lo hizo orgullosamente ante audiencias tan diversas como quienes asistimos a las innumerables reuniones que presidió en el Dpto. Nacional de Planeacion, en su participación en múltiples eventos nacionales e internacionales y en otras instancias más a las cuales acudió en su frenético discurrir en escenarios en los cuales se movía como pez en el agua.

A raíz del artículo del economista Hommes he revisado cuadernos de notas, textos, reportes de expertos, informes ministeriales, estudios nacionales, etc. y he escudriñando un poco en los rincones de mi memoria, sobre todo aquellos en los que guardo experiencias de mi paso por el Ministerio de Salud durante la administración Lleras Restrepo y de mis contactos a lo largo y ancho del país con personas que continuaron la labor en administraciones sucesivas.

En la reducción de la mortalidad infantil de Colombia, coinciden una gama de factores de orden biomédico y socioeconómico como seguramente el estudio de regresión logística múltiple citado por el Dr. Hommes lo demostró. Así por ejemplo, desde mediados de la década de los años 70, los médicos sabíamos por ejemplo, cómo la enfermedad diarreica aguda – cuya letalidad determinaba el 50 % de las muertes en niños durante el primer año de vida – podía ser tratada con éxito hidratando al niño por vía oral a condición de suministrársele una solución iso-osmolar con el plasma que incluyera glucosa, en corto, el llamado suero casero. (Ver Carta Pediátrica editada por el Dr. Ernesto Plata Rueda, Vol. 3, No. 4, Julio 15, 1976).

A este “humilde suero casero” para tratar niños con diarrea que enseñamos a preparar a todo el personal de los servicios de salud, incluyendo promotoras de salud en áreas apartadas y en especial a las madres de los niños con diarrea, estamos en mora de rendir el homenaje que se merece en la crónica de los éxitos en la lucha contra este flagelo que tantas muertes produjo en países como el nuestro.

Pero tambien fueron hitos notables en el camino recorrido a favor de los niños colombianos la creación del Programa de Salud Materno-Infantil en el Ministerio de Salud, la labor del INSFOPAL (encargado entonces de la construcción de acueductos rurales) y las tareas diversas adelantadas por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, presidido en sus comienzos por doña Cecilia de Lleras. La reducción en las tasas de analfabetismo de los colombianos en las décadas anteriores a los 90 fue evidente y, este y otros hechos, coincidieron con un momento favorable en la salud de los colombianos, evidenciados por la mejoría en ciertos indicadores como la mortalidad infantil.

La docencia de la Pediatría en las escuelas Médicas y de Enfermería en Colombia había sufrido un cambio trascendental entonces: En Bogota, Medellín, Cali, Cartagena, Manizales y Popayán se habían modernizado desde 1965 los planes de estudio, incluyendo una mayor intensidad en la enseñanza teórico – práctica de la Pediatría, alimentada por los avances alcanzados en otras latitudes. De una parte, se promovió activamente el uso precoz del suero casero y las Sales de Rehidratación Oral, diseñadas para luchar contra el Cólera, que habían sido también acogidas con entusiasmo como recurso terapéutico útil en el manejo de la diarrea infantil para prevenir la deshidratación aguda. De otra parte, se multiplicó la difusión de los nuevos conocimientos sobre el desequilibrio hidro-electrolítico del niño enfermo por diarrea, la interacción entre desnutrición e infección, la importancia de un ambiente sano, etc, los cuales fueron diseminados en las enseñanzas directas en fructíferos intercambios entre científicos colombianos y extranjeros, y vertidas con posterioridad en los sabios textos de Waldo Nelson, David Morley, Nevin Scrimshaw , Federico Ramos Galvan, Joaquín Cravioto, Alfredo Yankauer, Helen Wallace y tantos otros. El beneficio fue grande sin duda alguna en la mejoría de la salud del niño colombiano.

La rápida incorporación de políticas, normas y procedimientos para tratar al niño con diarrea aguda mencionados, sobreviven hoy el paso del tiempo y tienen presumiblemente algún peso en la reducción observada en la mortalidad infantil en nuestro medio. Muchas de ellas fueron impulsadas con gran entusiasmo desde sus cátedras por los profesores Korgi Bonilla, Spataro, Benjamín Rojas, Gildardo Agudelo, Arbelaez, R. Cordoba, Solórzano, Torres Umaña, Camacho Gamba, Plata Rueda, Albornoz Medina, Rueda Williamson, Sánchez Abella, Baquero Angel, De la Cruz Paris, Araujo, Luna Jaspe, y muchos otros cuyos nombres escapan de mi memoria.

Los economistas saben sin duda, que la reduccion en las tasas de muertes de niños menores de 1 año venía en franco descenso en casi todos los los países de A. Latina desde la década de los sesenta [(Las tasas registradas eran entonces 111 x 1000 en 1960, 89 x 1000 en 1970, 67x 1000 en 1980 y 43 x 1000 en 1990). Ver “Child Survival, An 8th Report to Congress on the USAID Program”, USAID, Dec. 1993]. En Colombia, la tasa de mortalidad infantil se había reducido en los 20 años transcurridos desde 1950 a 1970, de 150 x 1000 a la mitad exactamente. Entre 1970 y 1985, antes de la era Gaviria, había descendido a una tasa de 42 x 1000 (Lineamientos en Salud Reproductiva y Tecnología Diagnóstica Perinatal, Memorias del Simposio-Taller, Marzo de 1998, evento auspiciado por el M. de Salud, el Servicio de Salud de Antioquia y la Agencia de Cooperación Internacional del Japón).

Las regiones mostraban indudable progreso como se desprende de varios estudios realizados en el país. Por ejemplo, los médicos Jaime Rodríguez y Saúl León habían reportado el descenso de la tasa de mortalidad infantil en forma permanente tanto en Cali como en el resto del Valle del Cauca, hasta llegar a un valor en proyección lineal para la capital de ese departamento de alrededor de 25 x 1000 en 1989. (Mortalidad Infantil, Valle del Cauca, Rodríguez R., Jaime y León C, Saúl en “Cómo interpretar e intervenir en Salud”, Mimeo U. del Valle, Facultad de Salud, 1990). Otros estudios nacionales corroboraron lo reportado por el estudio anterior.

Los economistas, y el articulo del Dr. Homes lo ratifica, conocen perfectamente los beneficios que producen la urbanización, la mejoría en los sistemas de atención de la salud de las personas, la construcción de acueductos para llevar el agua potable entubada a las casas o a corta distancia de éstas, ya que de alguna manera reducen un buen numero de muertes, especialmente la de aquellos niños que sobreviven los críticos primeros 28 días de nacidos. Esta afirmación, empero, no es universalmente aceptada por cuanto numerosos estudios no han podido demostrar que la relación causa-efecto es tan simple como se presumía (Van Poppel, F. Van der Heijden, C.: The effects of water supply on infant and childhood mortality: A review of historical evidence, en Health Transition Review, 7, 2, Oct. 1997).

No debe olvidarse tampoco que el año en el cual la administración Gaviria inició su mandato, coincidió con la conclusión de la Década del Agua potable y el Saneamiento, estrategia que había sido declarada por la Asamblea General de las NNUU en Noviembre de 1980. Recuerdo que durante esa década, también los gobiernos de turno en Colombia habían hecho esfuerzos por garantizar razonablemente el acceso al agua a los colombianos especialmente a los de ingresos bajos. La mortalidad del niño menor de 1 año (La mortalidad infantil de la cual se ocupa esta réplica), es un indicador compuesto formado, de una parte, por el número de niños que fallecen antes de cumplir el 1er mes de nacidos (dividido a su vez en indicadores que incluyen las muertes durante la 1ª semana, las que ocurren entre ésta y el día 28, etc.). De otra parte, comprende la llamada mortalidad post neo natal ( que contabiliza las muertes de niños ocurridas desde los 28 días a un año). Responsables de esta última son los factores exógenos como la contaminación del agua y de los alimentos, por ejemplo. Estos factores son susceptibles a intervenciones como el saneamiento ambiental, el suministro de sales de hidratación oral, la mejoría del estado nutricional, la lactancia materna, las inmunizaciones contra las enfermedades infecto-contagiosas, etc.

El descenso de la mortalidad de niños colombianos durante el primer año de vida, ocurrido desde la década de los sesenta, como se dijo anteriormente, se debe atribuir en resumen a la sinergia de una gama de factores como los arriba citados, que se expresa en la disminución de las muertes de niños, sobre todo en el período post neonatal. Sería necio negar que, aun cuando menos dramático el descenso, también se ha logrado progreso en la asistencia del niño durante su primer mes de vida y consecuentemente esto ha repercutido sobre la reducción en la tasa de mortalidad infantil. Tampoco deben olvidarse los factores de orden social (la educación materna, el nivel de ingreso, el lugar de residencia, el empleo, etc.), que sumados a los de orden biológico y ambiental constituyen un conjunto en el que se fraguan la génesis y se dan los procesos que llevan a la enfermedad y la respuesta que se produce por parte del individuo, su familia y el contexto social en donde actúa.

Los lectores se preguntarán, entonces ¿qué tanto refleja la mejoría o el deterioro en la mortalidad infantil, el estado de la infancia en un país? Refleja mucho, pero oculta facetas importantes de la situación de la niñez. Este es un tema complejo que requiere un análisis mas allá de los límites de esta réplica, al cual tendremos que regresar pronto, muy seguramente.

Nos dice el Dr. Hommes, entre sorprendido y asombrado, que una colega economista del centro universitario del cual fue rector, sustentó recientemente una tesis en la cual demuestra cómo en Colombia la lactancia materna es la intervención más eficaz para evitar muertes de niños. Pues bien, el impacto de la alimentación materna sobre la mortalidad infantil ya había sido demostrado por Holland hace exactamente 20 años: (Holland, Bart. 1983. Breastfeeding and infant mortality: A hazards model analysis of the case of Malaysia, Tesis para optar el título Ph.D. en University Microfilms, Ann Arbor, Michigan).

Se deduce por su sorpresa ante la evidencia presentada por su colega, que el ilustre economista pudo haber estado ausente en alguna de aquellas sesiones de gabinete en las cuales los varios ministros de salud que acompañaron al Gobierno llamado “del revolcón “, mostraron muy seguramente la conveniencia de acelerar y ampliar hechos concretos en favor de los niños colombianos (entre ellos las bondades de la lactancia materna) recomendados en la Declaración sobre Atención Primaria en Salud celebrada en Alma Ata en 1978.

El mandato de la Cumbre Mundial por la Infancia reunida un mes después de posesionado Gaviria en el año 1990 , (el cual recomendaba toda una serie de estrategias incluyendo también la lactancia ) fue acogido con inmenso beneplácito y suscrito por dicha Administración y por 152 dignatarios mas de países que asistieron a tal evento.

Y es que tanto en Alma Ata, como en la Cumbre Mundial por la Infancia el énfasis se hizo no solo sobre la conveniencia de reducir las causas de muerte infantil, sino que fue reiterativa la necesidad de mantener y acentuar otras estrategias, además de la lactancia materna, como el saneamiento ambiental, el espaciamiento de nacimientos, la vacunación masiva, la participación comunitaria, etc. las cuales debían ser protagonistas de primer orden en los programas de todas las naciones del orbe preocupadas genuinamente por las generaciones del futuro.

Para concluir esta réplica cordial al articulo publicado a comienzos del 2003 en El País de Cali por el Dr. Hommes, creo sería conveniente que la próxima vez que piense escribir uno de sus artículos sobre las medidas de la Administración a la cual perteneció, y que él aduce tanto beneficiaron a los colombianos, tome unos minutos de su ocupado tiempo para dar un vistazo a dos documentos de gran actualidad que reportan el penoso estado de la niñez del continente, en los cuales, precisamente los niños colombianos de nuestros días, salen retratados como nunca antes habían aparecido:

me refiero al “Reporte de la Cumbre Mundial de la Infancia” (www.unicef.org) reunida en Nueva York el año pasado (a la cual se excusó de asistir el entonces 1er mandatario de los colombianos), y el Reporte sobre Estado Actual de la Infancia producido por UNICEF y reseñado ampliamente a comienzos del año 2003 en la prensa colombiana.

En ambos documentos se reitera el estado de desalojo, abandono y miseria de cientos de miles de niños latinoamericanos y colombianos, que ciertamente sufren las consecuencias de políticas adoptadas – es de presumir – con las mejores intenciones, pero cuyos resultados explican el estado actual de cosas, que en buena hora Juan Luis Londoño trató de enderezar en los escasos meses en los que estuvo al frente de la cartera de salud, hoy lastimosamente desaparecida. Instituciones insignias como lo fueron la Hortua y el Hospital Infantil Lorencita Villegas, lucharon en vano contra viento y marea por sobreponerse a las vicisitudes de la Ley 100 y hoy están dolorosamente cerradas. La salud pública de los colombianos permanece en coma. Numerosas instituciones de salud siguen debatiéndose entre la vida y la muerte y como muchos niños colombianos en condiciones de pobreza extrema, continuarán esperando el día en que el gobernante de turno – lástima, no fue Juan Luis – les ofrezca la posibilidad de tener una segunda oportunidad sobre la tierra. N