Dr. William Parra Cardeño.
Neumólogo Pediatra. Docente Departamento de Pediatría y Puericultura. Universidad de Antioquia
“Jamás hubo una guerra buena o una paz mala .”
Benjamín Franklin
El asma es la condición crónica más común y la causa más frecuente de hospitalización en el niño.El asma aguda, es la emergencia médica más común en niños y la más probable razón médica para hospitalización. Por cada niño admitido u hospitalizado por asma, otro niño con asma aguda será atendido por urgencias para el tratamiento inicial. El manejo de las exacerbaciones de asma requiere un rápido acceso que facilite al personal encargado de utilizar adecuadamente los broncodilatadores apropiados, definir la severidad del episodio de asma, asegurando el apropiado monitoreo del oxígeno.
La severidad de las exacerbaciones del asma, puede variar desde una forma leve hasta amenazar la vida. El deterioro usualmente progresa en horas o días, pero puede ocurrir precipitadamente en varios minutos. Las exacerbaciones agudas regularmente reflejan la exposición a un “disparador”, más a menudo una infección viral o un alergeno, pero una exacerbación con un patrón de deterioro gradual, puede reflejar una falla al manejo ambulatorio. La morbilidad y mortalidad son a menudo asociadas con la falla para reconocer la severidad de la exacerbación, un comienzo de tratamiento inadecuado o un sub-tratamiento.
El tratamiento de las exacerbaciones depende del paciente, la experiencia del personal de salud, la terapia más efectiva para cada paciente en particular, la disponibilidad de los medicamentos y las facilidades de acceso al servicio de urgencias. Es muy importante recalcar, que el asma es una enfermedad inflamatoria, y por lo tanto el tratamiento antiinflamatorio debe ser fundamental durante las crisis. El solo tratamiento broncodilatador a largo plazo conduce a falsas mejorías fugaces y excesos de confianza (sobretodo en los jóvenes) que pueden conducir a desenlaces fatales.
Los objetivos principales del tratamiento de la exacerbación:
· Corregir rápida y significativamente la hipoxemia
· Revertir rápidamente la obstrucción
· Disminuir la probabilidad de recurrencia de obstrucción severa
La terapia primaria para el tratamiento de la exacerbación se fundamenta en la administración repetida de los broncodilatadores de acción corta, la introducción temprana de los esteroides y la saturación adecuada con oxígeno suplementario.
Definición
Se considera una crisis de asma a un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresión en el pecho o cualquier combinación de estos síntomas.
Valoración de la Severidad de la Exacerbación
La severidad de la exacerbación determina el tratamiento a administrar (ver fig.1). Un grado de mayor severidad se puede detectar ante la falta de respuesta a un tratamiento inicial, si la exacerbación ha progresado rápidamente o si el paciente tiene un alto riesgo para asma que amenace la vida.
Pacientes con alto riesgo para asma que amenace la vida.
· Historia de asma casi fatal con intubación y ventilación asistida
· Antecedente de una hospitalización o visita aun servicio de emergencia en el último año.
· Utilización frecuente de esteroides orales.
· Que no utilice esteroides inhalados en su tratamiento a largo plazo.
· Pacientes dependientes de los broncodilatadores de acción corta.
· Historia de enfermedades siquiátricas o trastornos sicosociales.
· Historia familiar de poco apego al tratamiento controlador
La recuperación total después de una exacerbación es usualmente gradual. Puede tomar varios días para que la función pulmonar retorne a lo normal y semanas para que la hiperreactividad bronquial disminuya. Los síntomas y signos clínicos no son buenos indicadores de la limitación de la vía aérea.
| Leve | Moderada | Severa | Amenaza la vida | |
| Disnea | Caminando Acostado | Hablando Sentado | En reposos Encorvado | |
| Habla en | Oraciones | Frases | Palabras | |
| Conciencias | Agitado | Más agitado | Muy Agitado | Confuso |
| Sibilancias | Moderadas | Intensas | Intensas | Ausentes |
| Sat.O2 | 95% | 91-95% | 91% |
Fig. 1 Severidad del asma
Es importante comentar, que la saturación de oxígeno como predictor de hospitalización tiene una sensibilidad del 24-42% y una especificidad del 79-98%, o sea, que la baja saturación de oxígeno es pobre predictora, pero una alta saturación es un buen predictor para no requerir hospitalización.
Tratamiento en el Hogar
Broncodilatadores
Constituyen el tratamiento ideal en la fase aguda. Se administran los beta 2 agonistas por vía inhalada ( 2-4 puffs cada 20 minutos durante la primera hora ). Después de esta primera hora, la dosis del beta 2 que se requiera dependerá de la severidad de la exacerbación. Leves: 2-4 puffs cada 3-4 horas; Moderadas: 6-10 puffs cada1-2 horas ; Severas: hasta 10 puffs con intervalos menores. Se debe reevaluar en 3-4 horas.
Esteroides
Se pueden utilizar los esteroides inhalados en dosis mayores en la fase temprana. Los esteroides orales a una dosis de 0.5 – 1 mg/kg de prednisolona en las primeras tratamiento hospitalario
Tratamiento hospitalario
Todos los pacientes requieren aporte suplementario de oxígeno.
Anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio adicionado al salbutamol ha demostrado tener un beneficio adicional al beta 2. En niños, se demuestra una clara evidencia de la mejoría en la función pulmonar y un 30% de reducción en las admisiones hospitalarias por urgencias. La dosis recomendada es de 250 mcg, adicionado al beta dos para nebulizar.
Esteroides inhalados
Altas dosis de esteroides inhalados han demostrado ser eficaces en el manejo de la exacerbación. Las altas dosis como 2.4 mg de budesonida diaria en 4 dosis, alcanzan igual tasa de recaídas, que cuando se dan 40 mg de prednisolona oral.
Esteroides Nebulizados
La budesonida nebulizada es comparable a la prednisolona oral, con mejoría significativa en los episodios agudos de asma, ya que reduce la necesidad de hospitalización y acorta la estancia en los servicios de urgencias. La dosis es de 400-800mcg dosis nebulizadas de manera concomitante con el broncodilatador. +
Sulfato de magnesio
Se puede utilizar en aquellos pacientes que no tienen una buena respuesta al tratamiento inicial con los beta 2. la dosis es de 25- 50 mg/kg con un máximo de 2 gms en bolo intravenoso. No está justificado su uso de manera rutinaria en las exacerbaciones de asma. Es de gran beneficio en las crisis severas que no responden a los beta 2, ó crisis muy severas.
Lecturas Recomendadas
1. national institute of health, national Herat, lung and blood institute global strategy for asthma management and prevention revised 2002 availble from: WWW. Ginasthma. Com
2. Boulet LP, Becker A, Berube B, Beveridge R Ernst P. Canadian asthma consensus report, 1999, CMAJ; 16 ( 11 supl ).
3. plotnick LH, Ducharme FM, Combined inhaled anticholinergics and beta 2 agonist for initial treatment of acute pediatric asthma. Cochrane Library issue 2 oxford. Update software 1999
4. Rowe BH, BretzzlaffJA, bourdon C, Bota GW, Camargo CA jr. Magnesium sulfate treatment for acute asthmatic exacerbations treated in the emergency department Cochrane Lybraey issue 2 oxford: update software, 1999.
