Manejo de la Laringotraqueitis Aguda

“Una Propuesta de Manejo Basado en la Evidenciatc”

Dr. Ranniery H. Acuña Cordero.
Neumólogo Pediatra. Especialistas de Neumología Pediátrica Hospital Militar Central

Definición

La laringotraqueítis aguda se ha definido como un proceso respiratorio agudo causado por la inflamación y estrechamiento de la región subglótica, precedido o no por sintomatología viral alta y que desencadena los síntomas característicos de disfonía, tos bitonal, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. El diagnóstico debe ser siempre clínico ya que los hallazgos radiológicos en la radiografía lateral del cuello (imagen en punta de lápiz) son de pobre utilidad. Los hallazgos en el cuadro hemático tampoco resultan de gran utilidad ni para confirmar la impresión clínica ni para hacer diagnóstico diferencial. (1a) Usualmente compromete a niños entre los 6 meses y los 3 años. La incidencia anual de la enfermedad calculada para los Estados Unidos ha sido estimada en 18 por 100, alcanzando un pico máximo de 60 por 100 en el grupo etáreo ubicado entre el año y los 2 años. A pesar del amplio espectro clínico que tiene la enfermedad, se ha calculado que solamente un 1% amerita hospitalización. Las tasas de mortalidad son menores del 0.5 por ciento aún en pacientes con intubación orotraqueal (1, 1a).

En condiciones normales el croup es un proceso benigno, autolimitado y que debe resolverse entre el tercer y el séptimo día de iniciada la sintomatología.

Si su evolución no fuera como se describe, el clínico debe considerar, de manera inmediata, la aproximación a un diagnóstico diferencial que considere la presencia de un proceso infeccioso de mayor complejidad, malformación anatómica de la vía aérea alta o compresión traqueal. Por ejemplo, un episodio de croup que no mejore en su primera semana de evolución, que persista con tos bitonal, estridor inspiratorio y que se asocie a componente broncoobstructivo en el contexto de un paciente entre uno y dos años debe, obligatoriamente, hacer pensar en la ingestión de cuerpo extraño. Muchas son las posibilidades que considerará el clínico en las condiciones en las cuales un croup no se comporta de manera habitual, algunas de ellas son citadas en la tabla 1.

El término croup se ha utilizado para definir cualquier complejo sindromático que curse con obstrucción laríngea por edema subglótico, sin embargo, dos han sido los síndromes clásicamente definidos. De un lado del espectro se encuentra el clásico croup viral entendido como aquel que es precedido por síntomas respiratorios altos y que manifiesta la tríada característica, es más lento en su resolución y da cuenta de la gran mayoría de hospitalizaciones.

Del otro lado del espectro se encuentra el croup espasmódico el cual se caracteriza por comprometer a niños más grandecitos, es de instauración súbita, no tiene un prodromos característico precediendo el cuadro, la exacerbación de la sintomatología usualmente es en horas de la noche y, lo que es más frecuente, existe antecedente personal o familiar de atopía. Zach en 1981, encontró una alta incidencia de hiperreactividad bronquial en niños con croup recurrente espasmódico, demostrado por una caída en el flujo espiratorio máximo en las curvas flujo-volumen, de forma similar a como sucede en niños con asma. (3)

Etiología

La Etiología de la laringotraqueítis usualmente es viral. En los estudios epidemiológicos el Virus Parainfluenza I encabeza la lista, observándose también infecciones por Parainfluenzas Tipo 2 y 3, Virus Sincitial Respiratorio, Virus de la Influenza Tipos A y B y Mycoplasma Pneumoniae. Si la discriminación se hace por grupos etáreos resulta muy frecuente encontrar que el grupo de Parainfluenzas sea causa de croup en cualquier grupo de edad, el Sincitial en menores de 2 años, mientras que el Influenza y el M. Pneumoniae son más frecuentes en mayores de 6 años. (2)

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de Croup- Causas de Estridor

Agudo	Crónico Laringe	Quistes	Traquea
Laringotraqueítis aguda Epiglotitis aguda Traqueítis supurativa Cuerpo extraño Difteria Edema angioneurótico Absceso retrofaríngeo	Laringomalacia Estenosis subglótica Hemangioma subglótico Parálisis de cuerdas vocales (uni o bilateral) Malla laríngea	Linguales posteriores Ariepiglóticos Subglóticos Laringoceles Hendidura laríngea Papilomas laríngeos	Anillos vasculares Estenosis traqueal

Tomado de: Stannard: Paediatr Drugs 2002; 4(4): 231-40

Puntaje clínico

En 1978 Westley y Cols (4) validaron un sistema de puntación con el ánimo de evaluar el grado de severidad del croup y formular, de acuerdo a este, el tratamiento más apropiado.

El sistema de puntuación puede llegar a totalizar hasta 17 puntos, evaluados con base en cinco criterios clínicos: nivel de conciencia, cianosis, estridor, entrada de aire y retracciones. Cero representa el puntaje mínimo y 17 el máximo. Algunos autores, y con el fin de simplificar procedimientos investigativos, han intentado validar otros índices algo más resumidos, pero hasta el momento no han sido aprobados, no obstante, Steele et Al (5) lograron validar la presencia de pulso paradójico como un indicador de croup severo.

Tratamiento

Como se comentaba anteriormente, la evolución del croup es usualmente benigna, sin embargo, son motivos de consulta al servicio de urgencias la imposibilidad de tolerar la vía oral, desencadenando deshidratación, la aparición de signos de dificultad respiratoria y la ansiedad de los padres. Para el manejo, resulta de particular interés definir tres aspectos importantes. El primero de ellos radica en la edad del paciente.

Si el niño es menor de 4 meses, se debe agudizar el criterio clínico, con el fin de descartar otras etiologías diferentes a croup que expliquen la obstrucción de la vía aérea. En segundo lugar, se debe establecer el grado de dificultad respiratoria porque, de estar presente, es este tipo de paciente el que deberá observarse en urgencias, por lo menos durante el tiempo que tome la intervención terapéutica. Por último, atención especial merecería el paciente con croup recurrente, en el cual una MNB con adrenalina y la consignación de signos de alarma y recomendaciones a los padres resultaría suficiente para continuar su manejo de manera ambulatoria.

1. Terapia con Humidificación

La utilización de humidificadores se sugirió a finales de los 80 y los 90, fundamentados en el principio de que si la vía aérea se lograba mantener humedecida se disminuiría el efecto inflamatorio sobre la laringe. En teoría este principio lograría fluidificar las secreciones, controlar el edema y hacer sentir más cómodo al paciente. Sin embargo, la literatura existente es desalentadora y no logra sustentar esta hipótesis. Un primer estudio randomizado controlado, con un grupo de 16 pacientes, no logró demostrar ningún efecto benéfico frente a terapias convencionales con el uso de terapia de humidificación. (6) Un segundo estudio Australiano, corrido en 1985, igualmente randomizado y controlado, tampoco logró demostrar un efecto favorable y debió ser suspendido. (7)

La respuesta a la ineficacia del tratamiento podría estar en relación al tamaño de la partícula apropiada para lograr un efecto clínico favorable. Partículas entre 5-10 micras podrían, hipotéticamente, conseguir un efecto de humidificación y antiinflamatorio a nivel de la laringe, partículas entre 1-5 micras alcanzan las vías respiratorias inferiores. Sólo los humidificadores ultrasónicos podrían ser los candidatos más apropiados para generar este tipo de partículas, sin embargo, cuando se han logrado probar en el manejo de laringitis su efectividad no ha sido comprobada completamente. (8).

Con base en los razonamientos anteriores, la utilización de terapia con humidificación no está científicamente argumentada y por ende, no es recomendada.

Nivel de Evidencia: 2.

Grado de Recomendación: E

2. Adrenalina Nebulizada

El uso de adrenalina nebulizada se estableció a finales de los sesentas como una intervención farmacológica encaminada a prevenir las hospitalizaciones. Sus propiedades famacológicas como alfaadrenérgico permite generar vasoconstricción y, por ende, disminuir el edema a nivel laríngeo. Sin embargo, sólo hasta 1978 fue publicado por Westley y cols (4) el primer estudio randomizado controlado que demostró mejoría en los puntajes clínicos a los 10 y 30 minutos de administrada la adrenalina. En este mismo estudió se demostró que a los 120 minutos esta mejoría revertía y no existía diferencia estadísticamente significativa entre el grupo que era nebulizado con adrenalina y el grupo control que se había nebulizado con solución salina. Las conclusiones de este estudio fueron las que originaron el concepto de “rebote” con el cual se observaba que, si bien existía mejoría desde el punto de vista clínico, interpretado como disminución en el grado de obstrucción laríngea, dicho efecto era transitorio, de corta duración y con gran posibilidad de recurrir hacia su nivel inicial antes de la intervención.

Waiisman y cols (9) randomizaron pacientes hacia un brazo manejado con adrenalina racémica (0.5ml) y un segundo con L-adrenalina (5ml) sin administración previa de glucocorticoides. Una vez más, los resultados demostraron que existía mejoría estadísticamente significativa en las dos primeras horas, principalmente a los treinta primeros minutos de finalizada la intervención, pero con una importante caída del efecto benéfico a los 120 minutos hacia los puntajes iniciales. Este estudio demostró no solo que la adrenalina no debe ser considerada como monoterapia en el manejo de croup moderado a severo, sino que, además, la intervención con adrenalina racémica vs. adrenalina convencional no tiene diferencia clínica ni está asociada a la presencia de mayores efectos secundarios. Kuusela y cols (10) en un estudio randomizado controlado, doble ciego con 72 pacientes, investigó el uso de corticoides endovenosos frente a adrenalina, administrada con presión positiva intermitente. Los resultados demostraron que el uso de dexametasona más placebo resultó en puntuaciones clínicas significativamente mejores, en relación con el brazo que utilizó adrenalina más placebo. De igual manera, el grupo que recibió dexametasona más adrenalina, reportó mejor puntuación clínica al final de la intervención, sin ser estadísticamente significativa frente al grupo que solamente recibió dexametasona endovenosa. Posteriormente Ledwith y cols (11) confirmaron los resultados de Kuusela al demostrar que la adrenalina, administrada concomitantemente con esteroides orales, lograba reducir la tasa de hospitalización de manera significativa. Para llegar a estas conclusiones, el grupo investigador trató a 55 pacientes con adrenalina racémica y dexametasona oral (0.6 mg/kg), observando que a las 3 horas el 55% de los pacientes había sido egresado sin ninguna recurrencia.

En conclusión, la recomendación, con base en el análisis de los estudios anteriores, sugiere utilizar la adrenalina solo para casos de croup moderado a severo, asociada siempre a la administración de esteroides endovenosos o por vía oral. La utilización de adrenalina como monoterapia, no tiene ninguna justificación ni reduce las tasas de hospitalización.

Nivel de Evidencia: 2.

Grado de Recomendación: D

3. Esteroides en Pacientes Hospitalizados

La utilización de esteroides se reporta en la literatura desde los años 50, pero, tan sólo en la última década, estudios randomizados y controlados con adecuado número de pacientes y buen desarrolló estadístico, han logrado demostrar la eficacia de los mimos. En teoría los esteroides podrían ejercer su mecanismo de acción mediante dos maneras diferentes. La primera de ellas sería a través de su acción antiinflamatoria sobre la mucosa del árbol laringotraquoebronquial, inhibiendo la síntesis o liberación de mediadores como interleukina 1, interleukina 2, factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico, sin embargo, la rápida respuesta ejercida por los esteroides sugiere que exista otro mecanismo. Algunos autores (12) adicionan un segundo mecanismo de acción, explicado por su capacidad vasoconstrictora. Independiente de cual de los 2 mecanismos actue, se sabe que es muy probable que no solamente la dexametasona pueda tener este efecto, sino también estar presente en otros de los esteroides comúnmente usados en pediatría. La prednisona por ejemplo, ha demostrado ser también eficaz en el manejo de pacientes con croup, sin embargo, la gran mayoría de trabajos que evalúan la efectividad de los esteroides prefieren la dexametasona en razón a su mayor potencia farmacológica y a su flexibilidad al momento de ser administrada, pudiendo hacerse por vía oral, intramuscular o endovenosa. La Budesonida, con una potencia dos veces mayor frente a la beclometasona y con una biodisponibilidad sistémica mucho menor, ha venido también siendo utilizada en el manejo del croup. Dentro de las ventajas que se le atribuyen radica el hecho de que por vía nebulizada, el 95% del principio activo se distribuiría de manera directa sobre la vía aérea alta. Además, su inicio de acción frente a dexametasona podría ser más rápido, entre la primera y segunda horas de administración. No obstante es más costosa, requiere de la colaboración activa del paciente y, cuando se evalúan las diferencias de mejoría clínica a las 12 y 24 horas, no existen diferencias importantes entre el uso de budesonida vs. dexametasona. (12).

En 1989 Kairys et al (13) revisaron un conjunto de 10 estudios randomizados y controlados; sus análisis demostraron una mejoría clínica significativa a las 12 y 24 horas de colocados los esteroides y una disminución en la necesidad de intubación endotraqueal. A pesar de que las dosis utilizadas fueron muy diferentes en cada uno de los estudios incluidos, este análisis sugirió, además, la probabilidad de un efecto mediado por dosis, ya que el grupo de pacientes que más dosis recibió tenía mejores probabilidades de responder. Geelhoed y Macdonald (14) randomizaron 80 niños en tres grupos de tratamiento: Dexametasona oral vs budesonida micronebulizada vs placebo. Encontraron una disminución estadísticamente significativa en tiempo de duración de estancia hospitalaria en los grupos 1 y 2 versus placebo. La puntuación clínica de croup, una vez finalizada la intervención, también fue menor en los grupos tratados con dexametasona y budesonida. La utilización de intervenciones terapéuticas adicionales, tales como el uso de adrenalina en la primera hora de ingresados, también fue menor en los grupos tratados con esteroides. Finalmente no hubo diferencia en ninguno de los hallazgos anteriores entre los grupos manejados con alguno de los 2 esteroides. Geelhoed y Macdonald (15) evaluaron además, en un segundo estudio, si la respuesta clínica, tiempo de hospitalización y utilización adicional de adrenalina estaban en relación directa con la cantidad de dosificación. Randomizaron a 120 niños en protocolos de 0.15, 0.3 y 0.6 mg/kg de dexametasona oral y concluyeron que la dosis de 0.15 mg/kg no resultó en mayor tiempo de hospitalización, duración de los síntomas ni mayor necesidad de adrenalina a la hora de egresado. Lo que si resultó evidente es que los puntajes clínicos mejoraron más rápidamente en los grupos que recibieron 0.3 y 0.6 mg respectivamente. Aunque el tamaño de las muestras fue pequeño, el estudio parece sugerir que las tres dosificaciones son equivalentes en eficacia.

Ausejo y cols (16) en 1999 realizaron un metanálisis de 24 estudios randomizados con el objetivo de evaluar la efectividad de la terapia con glucocorticoides en croup. En él encontraron que la mejoría en los puntajes de Westley a las 6 horas fueron significativas entre los tratados con dexametasona o budesonida 2.8 (95%CI 2.2-3.5) versus placebo 1.6 (0.3-1.7). A las 12 horas esta diferencia continuó siendo estadísticamente significativa y solo desapareció a las 24 horas de tratados. De igual manera, el estudio también reveló una disminución en la utilización de adrenalina en los niños tratados con dexametasona o budesonida y una permanencia en los salas de urgencias menor (diferencia de 11 horas) con respecto al grupo placebo. Así mismo el tiempo de hospitalización fue reducido en 16 horas, no así la rata de hospitalización. Los autores concluyen sin embargo, que podría existir un sesgo de publicación, ya que quedaron fuera del análisis estudios de muestras más pequeñas con resultados negativos acerca de la efectividad de los esteroides. Otra de las conclusiones importantes desprendidas del metanálisis radica en que, en razón al tamaño de las muestras incluidas de los estudios analizados, el poder estadístico no resulta suficiente como para recomendar cual de los dos esteroides tendría mayor efectividad ni en establecer si la dosis de 0.6 mg/kg de dexametasona es superior a la de 0.3 mg/kg, Tampoco recomendaciones acerca de cual de las diferentes vías de administración resultaría más favorable, pueden ser establecidas.

Nivel de Evidencia: 1
Grado de Recomendación: A
4. Budesonida Nebulizada

Desde mediados de la década de los 90 vienen siendo publicados diferentes trabajos que evalúan la eficacia de la budesonida nebulizada contra placebo y de budesonida contra dexametasona, administrada por vía oral o endovenosa. Goden y cols. (17) evaluaron la efectividad de la budesonida (2 mg) frente a solución salina administradas cada 12 horas mediante nebulización, en un ensayo prospectivo, randomizado y controlado, que enrolaba a 87 niños con diagnóstico de croup moderado. Los resultados de este estudio confirmaron la mejoría en la puntación clínica a las 12 y 24 horas y una reducción del 33% en la estancia hospitalaria frente al grupo placebo. Durante el análisis de los resultados, este estudio permitió además concluir que el tiempo de respuesta a la intervención con budesonida estuvo relacionado con el grado de severidad de la enfermedad, respondiendo a las dos horas el grupo de pacientes con puntuaciones por encima de 3.

Klassen y cols (18) desarrollaron en 1998 un estudio randomizado, controlado en paralelo, con el fin de evaluar tres formas diferentes de administrar esteroides en pacientes con croup moderado. El primer brazo recibió dexametasona oral 0.6 mg/kg más placebo nebulizado, el segundo brazo budesonida nebulizada 2mg más placebo y un tercero recibió dexametasona 0.6 mg/kg más budesonida nebulizada 2mg.

La mejoría en la puntuación de Westley fue muy similar para todos los grupos; -2.3 (95% CI -2.6 a -2.0) en el grupo intervenido con budesonida, -2.6 (95%CI –2.6 a –2.0) en el grupo con dexametasona y –2.4 (95% CI –2.7 a –2.1) en el grupo con dexametasona más budesonida. De igual manera solo el 3% de los pacientes ameritaron el uso de adrenalina como cointervención en todos los grupos. Los resultados del presente estudio permitieron concluir que no existe diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mejoría en los índices de puntuación clínica, tiempo de estancia en las salas de urgencias, uso de adrenalina ni persistencia de los síntomas al control semanal. Lo que si es claro es que la administración de dexametasona por vía oral resulta más económica, más fácilmente administrable y menos dolorosa. Johnson y cols (19) evaluaron también en 144 niños, distribuidos de manera randomizada, la efectividad de budesonida nebulizada, 4 mg. más adrenalina racémica vs. dexametasona intramuscular (0.6 mg/kg) vs. placebo. El grupo investigador encontró que no hubo diferencia estadísticamente significativa (P=0.18) en la rata de hospitalización entre los dos grupos intervenidos con esteroide. La rata varió de manera significativa al comparar placebo contra budesonida y dexametasona ( P=0.01 y P

Nivel de Evidencia: 1.

Grado de Recomendación: C

5. Esteroides en Pacientes Ambulatorios

Confirmada la efectividad de los glucocorticoides para el manejo del croup en pacientes hospitalizados, sobrevino el interés por evaluar si también lo eran para modificar el curso de la enfermedad. La hipótesis que se planteó para el diseño de estudios fue entonces investigar si la intervención temprana podría minimizar el número de hospitalizaciones.

Klassen y cols (23) en 1994 corrieron un protocolo en un servicio de urgencias en donde incluyeron a 54 pacientes, los cuales fueron radomizados hacia budesonida 2mg y placebo nebulizado 4 ml. Al finalizar la observación, la puntuación clínica promedio del grupo tratado con budesonida fue de 1 a diferencia del intervenido con placebo, en el cual la puntuación promedio fue de 3. (P=0.005). Con respecto al tiempo de estancia en urgencias demostraron como el grupo que había recibido budesonida permaneció menor tiempo comparado con placebo (P=0.02). Finalmente existió una reducción significativa en la rata de hospitalización, siendo de 26% para el grupo placebo contra 4% del grupo de budesonida.

Cruz y cols (24) randomizaron a 38 niños manejados ambulatoriamente con dexametasona intramuscular versus placebo, observando que para las 24 horas 84% del grupo intervenido había mejorado, comparado con un 42% del grupo placebo (p=0.003). Rittichier y Ledwith (25) evaluaron, en 277 pacientes con croup moderado, el porcentaje de admisiones a hospitalización que se evitaban administrando dexametasona. Aunque su objetivo principal no fue precisamente ese sino el de evaluar si existía diferencia en el manejo del paciente ambulatorio con dexametasona oral o intramuscular, lograron demostrar que durante el tiempo que tomó del estudio la rata de hospitalización para ambos grupos estuvo en el uno por ciento. Concluyeron además que, independiente de la vía de administración, no existía diferencia alguna en la necesidad de aplicar otro tipo de tratamiento una vez egresado del servicio de urgencias. Si bien una de las fallas del presente estudio es que no comparó con grupo placebo, tan solo un 8% de los intervenidos requirió reconsultar con el fin de recibir una nueva dosis de esteroides o adrenalina racémica.

Con base en el análisis de los estudios publicados podemos concluir que la administración de glucocorticoides en las fases tempranas del croup podría disminuir la rata de hospitalización. Es probable, además, que este mismo efecto sea aplicable al croup leve a moderado que solamente cursa con signos de dificultad respiratoria leve. De igual manera consideramos que no existe ninguna diferencia si esta intervención se hace con dexametasona o budesonida nebulizada.

Nivel de Evidencia: 2.

Grado de Recomendación: C

En la evaluación inicial encaminada a cómo tratar un paciente con croup, antes que aplicar el puntaje de westley para clasificar al paciente, se debe evaluar, con base en herramientas clínicas, cuál es el grado de obstrucción de su vía aérea. La presencia de cianosis o hipoxemia debe obligar a la colocación inmediata de oxígeno suplementario, con el fin de corregirlas. Para el caso del croup leve algunas recomendaciones sobre hidratación, reposo y signos de alarma son más que suficientes en el manejo de este tipo de pacientes. Eso si, es deber del clínico advertir a los padres del niño que, dentro del desarrollo de su enfermedad, se contempla la aparición de tos bitonal, estridor y, sobre todo disfonía, lo cual podría ameritar una segunda consulta. En este punto, una discusión aun por aclarar, consiste en si resultaría favorable para la evolución de la misma la “intervención profiláctica” con monodosis de dexametasona. Nadie sabe la respuesta más apropiada, pero conociendo la manera benévola en que se comportan la mayoría de los episodios de croup, estaríamos autorizados para reservarla únicamente a los casos en los cuales evolucione hacia un grado moderado. Si se trata de un croup moderado, el tratamiento deberá iniciarse con las medidas básicas encaminadas a garantizar la correcta oxigenación e hidratación del paciente y a intentar favorecer las mejores condiciones para hacer sentir al pequeño paciente lo menos irritable posible. Están proscritas las terapias con humidificación. La intervención farmacológica deberá iniciarse con dexametasona (0.6 mg/kg) por vía intramuscular o endovenosa. Para nuestro caso en particular no contemplamos la vía oral por cuanto no disponemos de esta presentación comercialmente. No obstante, podría intentarse un protocolo similar con prednisona oral a dosis equivalentes (1 mg/Kg) en caso de que el paciente la tolere. La nebulización con adrenalina (0.05 ml/Kg de L adrenalina dilución 1:1000 ó 0,1 ml/kg de adrenalina racémica) quedará a criterio libre del médico y solo recordando que no debe utilizarse como monoterapia, que su efecto es transitorio, que existe la posibilidad de rebote y que, de responder favorablemente a la terapia conjunta con esteroide, su egreso deberá diferirse hasta dos a tres horas de finalizada la nebulización. Para el manejo del croup severo se siguen los mismos principios consignados en el manejo del croup moderado, sin olvidar que son muy pocos los casos que evolucionan hacia falla respiratoria. Algunos autores recomiendan adicionalmente la utilización, durante los tres primeros días, de dosis repetidas de 0.15 mg/kg de dexametasona cada 12 horas, insistiendo una vez más en que un croup sin mejorar a la altura del tercer a cuarto día de evolución, debe hacer sospechar en otras patologías que cursen con obstrucción de la vía aérea alta. (13)

Bibliografia

1. Jaffe DM. The treatment of croup with glucocorticoids. N Engl J Med 1998; 339: 553-555
1 a. Brown J, Klassen T. Croup. Evidence based pediatrics and child Health. BMJ Books 2000:215-227
2. Rosekrans JA. Viral Croup: Current diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1998; 73 (11): 1102-6
3. Zach M, Erben A, Olinsky A. Croup , recurrent croup , allergy and airways hyper-reactivity. Arch Dis Child 1981; 56(5): 336-41
4. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double–blind study. Am J Dis Child 1978; 132: 484-7
5. Steele DW, Satucci KA, Wright RO, et al. Pulsus Paradoxus: an objective measure of severety of croup. Am J Resp Crit Care Med 1997; 156: 331-4
6. Henry R. Moist air in the treatment of Laryngotracheitis (letter). Arch Dis Chil 1983; 58: 577
7. Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humedification in viral croup: a controlled Trial. Aust Pediatr J 1984; 20:289-91
8. Trenchs Sáinz de la Maza V, Domingo A, García S, Gaspa J. Humedificadores domésticos : qué se sabe de ellos?. An Esp Pediatr 2002; 57 (3): 231-7
9. Waiisman Y, Klein BL, Boenning DA et al. Prospective randomizaed double-blind study comparing L-Epinephrine and racemic aerosols in the treatment of cruop. Pediatrics 1992; 89 (2): 302-6
10. Kuusela AL, Vesikari T. A randomized double-blind, placebo-controlled trial of dexamethasone and racemic ephinephrine in the treatment of croup. Acta Paediatr Scand 1988; 77:99-104
11. Ledwith CA, Shea LM, Mauro RD. Safety and Efficacy of nebilized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mistin the outpatient traetament of croup. Ann Emerg Med 1995 25:3311
12. Klassen T. Recent advances in the treatment of bronchiolitis and laryngitis. Ped Clin of North Am 1997; 44(1): 249-261
13. Kairys SW, Olmstead EM, O’Connor GT. Steroid treatmente of laryngotracheitis: a meta- analysis of the evidence from randomizae trials. Pediatrics 1989; 83: 683-93
14. Geelhoed GC, Macdonald W. Oral and Inhaled steroids in croup. Pediatr Pulmol 1995; 20: 355-361
15. Geelhoed GC, Macdonald W. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmol 1995; 20: 362-68
16. Ausejo M, Saénz A y Cols. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. BMJ 1999; 319 (7210):595-600
17. Godden C, Campbell M, Hussey M, Cogswell J. Double blind placebo controlled trial of nebulized budesonide for croup. Arch Dis Child 1997; 76 (2): 155-57
18. Klassen T, Craig W, Moher D y Cols. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: A randomized controlled trial. JAMA 1998; 279 (20): 1629-1632
19. Johnson D, Jacobson S, Peter C y Cols. A comparison of nebulized budesonide , intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998; 339: 498-503)
20. Orlicek Shari. Management of acute laryngotracheobronchitis. Pediatr Infect Dis J 1998; 17 (12): 1164-1165
21. Stannard W, O´ Callaghan C. Management of croup. Paediatr Drugs 2002; 4 (4):231-40)
22. Klassen T, Watters L, Feldman M y cols. The Efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone treated outpatients with croup. Pediatrics 1996; 97 (4): 463-66
23. Klassen T, Feldman M, Watters L y Cols. Nebulized budesonide for children with mild to moderate croup. N Engl J Med 1994; 331 (5): 285
24. Cruz MN, Stewart G, Rosemberg N. Use of dexamethasone in the outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995; 96: 220
25. Rittichier K, Ledwith C. Outpatient treatment of moderate croup with dexametasona: Intramuscular versus oral dosing. Pediatrics 2000; 106 (6): 1344-48