El Síndrome de la Plaqueta Pegajosa, Revisión de la Literatura

Los fenómenos de Hipercoagulabilidad en los niños cada vez se identifican con mayor frecuencia, en la medida en que se han venido conociendo los factores asociados1.

En la actualidad se sabe de muchos eventos tromboembólicos asociados a deficiencias de factores de anticoagulación, defectos del sistema fibrinolítico, a eventos autoinmunes, trastornos metabólicos, catéteres, enfermedades previas como el síndrome nefrótico, las hepatopatías y las enfermedades oncológicas entre otras.2

Los defectos plaquetarios han sido considerados como posibles inductores de fenómenos de Hipercoagulabilidad pero se ha tenido en mente que se trata de patologías muy raras.

Uno de estos defectos, el Defecto de Wein-Penzing, que se describió por primera vez en el año de 1991 se ha identificado en muy pocos casos.3 Consiste en una alteración metabólica en la vía de la Lipo-oxigenasa con un mecanismo compensador en la vía de la ciclo-oxigensa lo cual genera un aumento en la producción de tromboxano, Prostaglandina E2 y D2, y de esta manera, se presenta el fenómeno de Hipercoagulabilidad.4

En el año de 1979, Mefty A. L. y sus colaboradores describieron un grupo de pacientes adultos con cuadros de Accidentes Isquémicos Transitorios, en quienes no se habían encontrado factores asociados, excepto una agregación y adhesividad plaquetaria aumentadas.5

En 1983, los doctores Holliday y Mammen, en la Novena Conferencia Internacional sobre Trombosis y Circulación Cerebral en Phoenix, Arizona (Ninth Internacional Joint Conference on Stroke and Cerebral Circulation, Phoenix AZ) describieron un síndrome relacionado con infarto cerebral en adultos jóvenes y lo denominaron “El Síndrome de la Plaqueta Pegajosa”6 (Sticky Platelet Syndrome).

En 1986, los doctores Melvyn Rubenfire y Eberhard F. Mammen con sus colaboradores, presentaron un estudio realizado en 41 pacientes adultos con dolor precordial y arterias coronarias angiográficamente normales, encontrando en ellos hiperagregabilidad plaquetaria en pruebas realizadas con ADP y Epinefrina, las cuales resultaron estadísticamente significativas (p < 0.001) en comparación con las realizadas en 73 controles.7

En 1988 en Doctor Eberhard F. Mammen, y sus colaboradores, publican un estudio en 54 pacientes con Accidentes Isquémicos Cerebrovasculares sin factores asociados, encontrando hiperagregabilidad plaquetaria que fue estadísticamente significativa (p<0.001) en comparación con los controles. Además se realizaron estudios familiares en 34 de los casos, dando resultados positivos en 26 de ellos.8

En 1995, el Doctor Mammen, publica un artículo sobre diez años de experiencia en el Síndrome de Plaqueta Pegajosa, identificado en más de 200 pacientes jóvenes entre 5 y 45 años y sus familias, quienes presentaban trombosis principalmente arteriales, y venosas en varios casos, sin factores asociados. Todos presentaban hiperagregabilidad con ADP y/o Epinefrina.9

En 1998, el Dr. Rodger L. Bick publica un estudio realizado en 153 pacientes adultos con cuadros trombóticos referidos al Centro Clínico de Trombosis y Hemostasis de Dallas durante un período de 2 años, encontrando que del total de trombosis venosas, 14% correspondieron a Síndrome de Plaqueta Pegajosa y de los Eventos Arteriales, el 23 % correspondían a esta patología así: el 26% de las Trombosis Cerebrovasculares, el 33% de los Accidentes de Isquemia Cerebral Transitoria, el 19% de las Trombosis Coronarias Agudas, el 50% de las Trombosis Vasculares Retinianas, el 12% de las Trombosis Arteriales Periféricas y el 16% del Síndrome de Pérdidas Fetales, correspondían al Síndrome de Plaqueta Pegajosa.10

Desde hace algún tiempo, se viene considerando el Síndrome de la Plaqueta Pegajosa como la segunda causa dentro de los problemas hereditarios relacionados con fenómenos trombóticos, después de la Resistencia a la proteína C activada y parece corresponder a la principal causa de trombosis arteriales.11

El Síndrome de la Plaqueta Pegajosa se considera como una entidad autosómica dominante, relacionada con eventos trombóticos tanto arteriales como venosos.

Se cree que el defecto específico puede estar localizado en los receptores de la superficie plaquetaria y se caracteriza por hiperagregabilidad de las plaquetas con ADP, y/o con Epinefrina.4, 10, 11, 12

Clínicamente, en la población adulta, se asocia con fenómenos anginosos, infarto agudo del miocardio, isquemia cerebral transitoria, cuadros de apoplejía, trombosis retiniana, trombosis periféricas arteriales o venosas, y síndrome de muerte fetal intrauterina, entre otros.4,10,11,12 La mayoría de los eventos son de tipo arterial. Se ha considerado que las situaciones de estrés emocional pueden activar mecanismos de agregación plaquetaria.13

Se ha relacionado la agregación plaquetaria con los ciclos circadianos, encontrando un predominio de aparición en las horas de la mañana.14 Se ha descrito también que este síndrome de se puede asociar con otras anormalidades congénitas de los mecanismos de anticoagulación, como Resistencia a la Proteína C Activada y deficiencias de Proteína S.15

En la población infantil la experiencia de este síndrome es limitada.12 En este grupo de pacientes predominan las manifestaciones trombóticas a nivel de sistema nerviosos central, como se ha podido observar en el Hospital de La Misericordia de Bogotá.

El diagnóstico se fundamenta en la demostración de hiperagregabilidad, mediante pruebas de agregometría. Sin embargo, se sabe que estas pruebas se han diseñado especialmente para la demostración de los defectos en la agregación y no para la respuesta plaquetaria aumentada. Además se sabe de las dificultades de estandarización de las pruebas.12

Uno de los sistemas más recientes de análisis de la función plaquetaria, el PFA-100, se ha considerado como uno de los más seguros.16

Se han descrito muchas patologías que cursan con hiperagregabilidad plaquetaria, como diabetes mellitus, síndrome nefrótico, fibrosis quística y anorexia nerviosa, entre otras. En estos casos se ha encontrado que los niveles de Factor 4 plaquetario (PF4), beta tromboglobulina y tromboxano A2, se encuentran elevados, sugiriendo la existencia de mecanismos intrínsecos probablemente secundarios de activación plaquetaria en la circulación.9 -12

También es importante tener en cuenta que los defectos congénitos de la lipo-oxigenasa generan trombosis sin elevación del FP4 ni de la Beta-Tromboglobulina17

Diagnóstico

En todos los pacientes con Síndrome de la Plaqueta Pegajosa, las pruebas de agregación con Colágeno, Ácido Araquidónico, Trombina y Ristocetina son normales.

Las pruebas con Epinefrina se realizan con plasma rico en plaquetas y Epinefrina a concentraciones de 11, 1.1 y 0.55 uM

Las pruebas con ADP se realizan con concentraciones de 2.34, 1.17 y 0.58 uM La agregación se expresa en porcentaje de transmisión de la luz., siendo 100% agregación completa y 0% ausencia de agregación.8, 9, 10, 12 En los pacientes normales, al diluir la Epinefrina y el ADP, las curvas muestran disminución de la agregación, mientras que en el paciente que presenta el Síndrome de la Plaqueta Pegajosa, las curvas de agregación permanecen elevadas.9

Se deben descartar las patologías ya descritas, que aumentan la agregación plaquetaria.

En los cuadros agudos de trombosis arteriales o venosas se han encontrado fenómenos de hiperagregabilidad los cuales podrían ser consecuencia de la activación del sistema hemostático. Por esta razón, las pruebas mencionadas se deben realizar o repetir de 4 a 9 meses después del evento.9