Motivo de Consulta: “Es que no me lo Aguanto más”

Dr. Jaime Carrizosa M.
Neurólogo Infantil. Universidad de Antioquia
Dr. William Cornejo O. Neurólogo Infantil.
Neurólogo Infantil. Universidad de Antioquia

Resumen

El comportamiento perturbador en la infancia y en la adolescencia tiene múltiples causas y es un motivo de consulta bastante frecuente en pediatría. Un enfoque clínico clásico, haciendo énfasis en la anamnesis y el examen físico, logra orientar la mayoría de veces el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento específico. Se enumeran los diferentes trastornos acorde al DSM IV como guía práctica para su orientación diagnóstica.

PALABRAS CLAVE: Comportamiento perturbador, clínica, DSM IV, tratamiento

Summary

Uneasy conduct of childhood and adolescence has many etiologies and is a very frequent cause of medical consult for the pediatrician. A classic clinical approximation, emphasizing on anamnesis and physical examination, promotes an specific diagnosis and treatment. Different disorders according to DSM IV criteria are outlined as a guide for diagnostic orientation.

KEY WORDS: Uneasy conduct, clinical aspects, DSM IV, treatment

Con bastante frecuencia consultan padres desesperados al pediatra, y más aún al neurólogo infantil, porque su hijo presenta un problema de comportamiento importante. En otras ocasiones es la profesora, la que insiste en una evaluación específica, porque encuentra que su alumno tiene una actitud que lo diferencia de sus demás compañeros. Ante esta situación existe un común denominador en el motivo de consulta reflejado en un comportamiento perturbador del niño o adolescente. A veces el pediatra se ve enfrentado a determinar el tipo de trastorno que padece específicamente su paciente, no caer en el simplismo de catalogarlo con el diagnóstico de moda como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o descartar con certeza la ausencia de alguna enfermedad física o mental.

El enfoque semiológico no difiere significativamente de una historia clínica habitual y de un examen físico completo en pediatría. Generalmente el motivo de consulta incluye el síntoma más predominante, que en estos casos tiene que ver generalmente con impulsividad, inquietud, violación de normas, labilidad emocional y agresividad.

En el apartado de enfermedad actual se trata de escudriñar, en sus diversas características los síntomas predominantes, haciendo énfasis en su descripción detallada, época de inicio, lugares de presentación y su precisa interferencia en las actividades académicas, sociales, familiares o en el estado emocional de la persona. La ausencia de interferencia en esas actividades disminuye significativamente la magnitud del problema.

Una vez descrito el cuadro clínico específico se trata de buscar las posibles causas o factores de riesgo al indagar sobre los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, patológicos, familiares, escolares, sueño, composición y funcionamiento familiar. Cada una de estas variables puede aportar detalles significativos o claves, que no sólo orientan al diagnóstico, sino al tratamiento específico. Un ejemplo de lo anteriormente expuesto sería la situación de un niño de 7 años con un comportamiento irritable, irascible, con baja tolerancia a los llamados de atención y con mal rendimiento académico desde hace 4 meses. Al indagar por su estado de sueño se encuentra que por ver la telenovela de la noche, alcanza a dormir sólo de 7 a 8 horas diarias. Al corregir ésta situación el niño mejora significativamente su conducta. Si no se hubiera indagado sobre el sueño, el abanico de posibilidades diagnósticas sería muy amplio e inespecífico.

Una vez realizada una anamnesis completa, se procede a un examen físico y neurológico completos. En esta actividad se deben buscar signos que orienten a una enfermedad específica, apoyen una impresión diagnóstica o se encuentren hallazgos que contraindiquen un tratamiento farmacológico. Se recalca que por tratarse de motivos de consulta que tienen que ver con el comportamiento, no se debe menospreciar el examen físico, debido a que muchas de estas conductas pueden derivar de problemas netamente físicos o enfermedades específicas como por ejemplo hipoacusia, defectos de refracción, anemia, hipotiroidismo, hipertrofia de adenoides, asma, síndromes neurocutáneos, ausencias, síndromes genéticos, X frágil etc.

Con la historia clínica y el examen físico completos se logran tener las herramientas para elaborar una orientación diagnóstica específica, que puede incluir una enfermedad “mental orgánica o ambas”. En pocas ocasiones son necesarios exámenes paraclínicos o de laboratorio. En otras situaciones es importante recolectar información de otras personas que conocen al paciente, enviar formularios específicos, revisar calificaciones, informes escolares, cuadernos o evaluaciones psicológicas.

Se podría dividir el comportamiento perturbador en dos grandes grupos, manifestándose unos por agresividad y otros por inquietud. Se encuentran conductas agresivas en los siguientes trastornos1, 2, 3:

Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 5 meses, estando presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos:

1. Trastorno negativista desafiante (Tabla 1)

Tabla 1: Criterios diagnósticos del trastorno negativista desafiante
1	A menudo se enoja e incurre en pataletas
2	A menudo discute con adultos
3	A menudo desafía activamente los adultos o rehusa cumplir sus demandas
4	A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5	A menudo acusa a otros de sus errores o de su mal comportamiento
6	A menudo es susceptible o fácilmente molestado
7	A menudo es colérico o resentido
8	A menudo es rencoroso o vengativo

2. Trastorno disocial (Tabla 2)

Tabla 2: Criterios diagnósticos del trastorno disocial
Agresión a personas o animales
1	A menudo fanfarronea, intimida o amenaza a otros
2	A menudo inicia peleas físicas
3	Ha usado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas
4	Ha manifestado crueldad física con personas
5	Ha manifestado crueldad física con animales
6	Ha robado enfrenándose a la víctima
7	Ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8	Ha provocado deliberadamente incendios
9	Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas
Fraudulencia o robo
10	Ha violentado el hogar, el carro de otra persona
11	A menudo miente para obtener bienes o favores
12	Ha robado objetos de valor sin enfrentarse a la víctima
Violaciones graves de normas
13	Con frecuencia permanece por fuera de la casa a pesar de la prohibición de los padres
14	Se ha escapado de la casa por lo menos dos noches1
15	Se ausenta del colegio sin autorización

3. Trastorno de ansiedad por separación (Tabla 3)

Tabla 3: Trastorno por ansiedad por separación
1	Malestar excesivo permanente cuando ocurre o se anticipa una separación
2	Preocupación excesiva permanente por la posible perdida o daño que pueda  sufrir personas cercanas
3	Preocupación excesiva persistente por la posibilidad de que una adversidad le ocurra a una persona cercana
4	Resistencia o negativa a ir a  la escuela
5	Resistencia o miedo a estar en casa solo
6	Resistencia a dormir sólo
7	Pesadillas repetidas con temática de separación
8	Síntomas físicos cuando ocurre o se anticipa una separación

4.Impulsividad. La impulsividad, entendida como actuar antes de pensar, puede ser interpretada como un comportamiento agresivo. por la brusquedad con que suelen actuar estos niños, la mayoría de las veces sin tener una mala intención y acompañados incluso de torpeza motora. Es sin duda una manifestación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

5. Enojo. Es el fastidio, ira, cólera, molestia y disgusto que puede manifestar un niño ante diversas situaciones con berrinches o pataletas, golpes e incluso autolesiones, rabia con síntomas autonómicos, expresiones inapropiadas o respuestas exageradas a estímulos pequeños. El enojo repetitivo puede ser la manifestación de dificultades de la crianza, trastornos del sueño, efectos de medicación o de la adicción en adolescentes.

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los últimos 6 meses.

Los trastornos que se manifiestan por inquietud son4, 5, 6:

1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Tabla 4)

Tabla 4: Criterios  diagnósticos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
1	A menudo  no presta atención a los detalles e incurre en errores por descuido
2	A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas
3	A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
4	A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares
5	A menudo tiene dificultades para organizar tareas o actividades
6	A menudo evita actividades que le demandan mayor  esfuerzo
7	A menudo extravía o pierde objetos necesarios para las tareas o actividades
8	A  menudo se distrae por estímulos irrelevantes
9	A menudo es descuidado con sus actividades diarias
1	A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
2	A menudo se pone de pie cuando no es esperado que lo haga
3	A menudo corre y trepa en situaciones en que no se espera que lo haga
4	A menudo tiene dificultades para relajarse o realizar actividades de ocio
5	A menudo  esta en movimiento como si tuviera un motor puesto
6	A menudo habla en exceso
7	A menudo precipita respuestas antes de terminar de hacerle las preguntas
8	A menudo tiene dificultades para guardar turno
9	A menudo interrumpe las conversaciones o las actividades de los demás

2. Trastorno ansioso: Se puede manifestar el trastorno ansioso por inquietud e impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño

3. Trastorno o episodio hipomaniaco (Tabla 5)

Tabla 5: Criterios diagnósticos del episodio maníaco
1	Autoestima exagerado o grandiosidad
2	Disminución de la necesidad de dormir
3	Más hablador de lo habitual o verborreico
4	Fuga  de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5	Distractibilidad excesivas
6	Aumento de la actividad intencionada
7	Implicación excesiva en actividades placenteras con alto potencial de producir consecuencias graves

4. Trastorno reactivo de la vinculación (Tabla 6)

Tabla 6: Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez
1	Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes o sumamente ambivalentes y contradictorias.
2	Vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados
1	Desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas del niño relacionada con el bienestar, la estimulación y el afecto.
2	Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño
3	Cambios repetitivos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos estables

Seis o más de los siguientes síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad desadaptativa e incoherente para su nivel de desarrollo. (Tabla 4)

Seis o más criterios de hiperactividad-impulsividad. (Tabla 4)

Relaciones sociales, en la mayor parte de los contextos, sumamente alteradas e inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, iniciándose antes de los 5 años y puestas de manifiesto por:

El trastorno no se explica por un retardo en el desarrollo psicomotor

La crianza patogénica se manifiesta al menos por una de las siguientes características:

5. Trastorno de tics motores temporales, crónicos o trastorno de Gilles de la Tourette.

El tratamiento es individual y suele ser multimodal, incluyendo estrategias de crianza, pedagógicas, psicológicas y algunas veces farmacoterapia. (Tabla 7)

Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del niño, concerniente a la separación del hogar o de las personas con quienes está vinculado, que se manifiesta por tres o más de los siguientes comportamientos.

Tabla 7: Tratamiento Multimodal
TRASTORNO	CRIANZA	PSICOLOGÍA	PEDAGOGÍA	FARMACOLOGÍA
TDAH	++	++	++	Ritalina, Imipramina
T. Ansioso	+	++	—	Imipramina, Fluoxetina, Benzodiacepinas
T. Tics	+	++	+	Haloperidol, Risperidona
T. Vinculación	++	+++	—	—
T. Maniaco	—	++	—	Litio
T. Negativista desafiante	++	++	++	Imipramina, Amitriptilina
T. Disocial	++	++	++	Imipramina, mitriptilina
Ansiedad por separación	++	++	—	Imipramina, Fluoxetina, Benzodiacepinas
Enojo	+++	+	+	—

Bibliografía

1. American Psychiatric Association. DSM IV Brevario Criterios diagnósticos. 1ra Ed. Barcelona. Masson, S.A. Trastorno negativista Desafiante, 68:1995
2. American Psychiatric Association. DSM IV Brevario Criterios diagnósticos. 1ra Ed. Barcelona. Masson, S.A. Trastorno disocial, 65-67:1995
3. American Psychiatric Association. DSM IV Brevario Criterios diagnósticos. 1ra Ed. Barcelona. Masson, S.A. Ansiedad por separación, 75-76:1995
4. American Psychiatric Association. DSM IV Brevario Criterios diagnósticos. 1ra Ed. Barcelona. Masson, S.A. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, 62-65:1995
5. American Psychiatric Association. DSM IV Brevario Criterios diagnósticos. 1ra Ed. Barcelona. Masson, S.A. Episodio maniaco, 163-164:1995
6. American Psychiatric Association. DSM IV Brevario Criterios diagnósticos. 1ra Ed. Barcelona. Masson, S.A. Trastorno reactivo de lña vinculación de la infancia o la niñez, 77-78:1995