Status Epiléptico Refractario

La mayoría de los casos de SE pueden ser tratados con medicamentos de primera línea y segunda línea, sin embargo, existen unos pocos pacientes que persisten convulsionando a pesar de un adecuado tratamiento. Estos pacientes son considerados refractarios al tratamiento y se considera en ellos la utilización de fármacos de tercera línea como se indica:

• Propofol.

Agente anestésico no barbitúrico altamente efectivo con propiedades hipnóticas, sedantes y antiepilépticas. Es altamente liposoluble con rápido inicio de acción debido a su rápida impregnación en cerebro.

Dosis inicial: 1-3 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 2-10 mg/Kg/hora.

El cese de las convulsiones o la supresión EEG se presenta dentro de pocos minutos de su administración.

Efectos adversos: la infusión rápida puede causar apnea, bradicardia e hipotensión. (menos efectos adversos que el pentobarbital). Induce hipertrigliceridemia después del uso prolongado. Es importante tomar gases arteriales y CPK antes de iniciar la infusión de este compuesto.(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10, 14

• Pentobarbital.

Es efectivo en el control de las convulsiones y la supresión EEG pero se asocia con significativa hipotensión, depresión miocárdica y bajo gasto cardiaco. Es un potente depresor respiratorio, los pacientes generalmente necesitan ser intubados y ventilados mecánicamente antes de la iniciación de la terapia. Los agentes inotrópicos generalmente son necesarios para el manejo hemodinámico. Otros efectos secundarios incluyen edema pulmonar, íleo y retraso en la recuperación neurológica.

Dosis inicial 5-15 mg/Kg. Se continua con una infusión de 0.5 mg/Kg/hora vía IV que se titula hasta lograr la detención de las crisis o la presencia de hipotensión arterial; con dosis máxima de 3 – 5 mg/Kg/hora. Luego de reducir las crisis eléctricas, el fármaco se va disminuyendo evaluando el logro de la remisión y la dosis de mantenimiento es determinada por la necesidad de mantener niveles séricos entre 20-40 mcg/ml.

Efectos adversos: Significativos efectos hemodinámicos y respiratorios.(12)(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10, 14

• Midazolam.

Imidazol hidrosoluble en agua con vida media corta de 1.5 a 3.5 horas. Comúnmente usada como un hipnótico sedante y un agente anestésico, posee potentes efectos antiepilépticos. Puede ser administrada por vía IV, intra nasal, oral, rectal o IM.

Dosis: Bolo inicial de 0.15mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 1mcg/Kg/min con incrementos de 1-5 mcg/Kg/min cada 15 minutos hasta alcanzar el control de las convulsiones.19

Tiene los mismos efectos adversos que las otras benzodiazepinas pero los efectos hemodinámicos son menores.(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 13, 19

Otros agentes usados para el SE refractario son:

• Ácido Valproico

Amplio rango de eficacia en convulsiones parciales y generalizadas incluyendo las ausencias. Puede ser una vía alternativa consecutiva a la administración de benzodiazepinas, sobre todo en casos de SE atónicos o mioclónicos en donde el uso de benzodiazepinas perpetuaría o exacerbaría la sintomatología.

Dosis de carga: 15-40 mg/Kg administrada en 1 a 5 minutos por vía IV. Dosis de mantenimiento: 1 mg/Kg/hora en infusión continua. También puede ser usado por vía rectal a dosis de 20 mg/Kg en forma de solución aunque su respuesta es más lenta. Es el medicamento de elección en Status de Ausencia o pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. (Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10

• Lidocaína

Bolo inicial: 2-3 mg/Kg seguida de una infusión lenta de 4-10 mg/Kg/hora.

Efectos secundarios: disfunción cardiovascular, aparición de crisis paradójicas con altos niveles de Lidocaína.(Nivel de Evidencia III, Recomendación C)7, 9, 10

Esquema de Manejo Status Epiléptico Convulsivo Generalizado 9, 17, 18

• Minuto 0:

1. ABC
2. Monitoria ECG y Respiratoria
3. Control Temperatura
4. Acceso IV con SSN
5. DAD 25% 2cc/Kg. en bolo
6. Diazepam 0.3 mg/Kg en 1-2 minutos
7. Inicie Fenitoína 15-20mg/Kg. diluido en SSN, pasar en mínimo 20 minutos.

• Minuto 10

1. Coloque dosis adicional de Diazepam 0.3 mg/Kg

• Minuto 20

1. Coloque dosis adicional Fenitoína 10 mg/Kg
2. Fenobarbital 20mg/Kg. IV

• Minuto 30

1. Propofol 1-3mg/Kg. bolo , continuar 2-10 mg/Kg/Hora en infusión (Previa toma gases arteriales y CPK)
2. Midazolam 0.15 mg/Kg bolo, continuar infusión 1mcg/Kg/min con ascensos graduales hasta lograr control de crisis
3. Pentobarbital 5mg/Kg. bolo continuar 0.5 mg/Kg hora

Pronóstico

En ausencia de lesión cerebral aguda el tratamiento rápido y adecuado del Status Epiléptico está asociado con un seguimiento favorable. Pero cuando el Status Epiléptico se prolonga los riesgos de muerte pueden alcanzar rangos entre el 3 y el 8% o dejar secuelas como retardo mental, epilepsia y otras anormalidades neurológicas.

La morbi-mortalidad del SE está relacionada con tres factores:

1. Efectos adversos sistémicos, metabólicos y fisiológicos.
2. La lesión cerebral originada por la causa aguda que induce el SE.
3. La lesión neuronal directa ocasionada por la actividad eléctrica anormal del SE.5

La etiología de las crisis y la duración son las claves determinantes en la mortalidad y el seguimiento de los pacientes. La mortalidad en pacientes con SE menor de una hora se calcula en un 5%, incrementándose a un 35% en SE de duración mayor de una hora con grupo etáreo de mayor incidencia en menores de 2 años donde las epilepsias son generalmente sintomáticas.6

Bibliografía

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3. Lowenstein D. Current Concepts: Status Epilepticus. N Eng J Med 1998;338:970-6
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16. Shaner D. Treatment of Status Epilepticus: A prospective comparison of diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin. Neurology 1988;38:207-10
17. Bone T. Treatment of Convulsive status epilepticus.Recommendations of the Epilepsy Foundation of America Workings group on status epilepticus. JAMA 1993;270:854-9
18. Treiman D. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus.NEJM 1998;339:792-8
19. Towne T. Use of intramuscular midazolam for status epilepticus. J Emer Med 1999;17:323-8