Complicaciones Sistémicas Durante Status Epiléptico Convulsivo Generalizados

Diversos cambios sistémicos ocurren durante las convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Si se prolongan, pueden atentar contra la vida, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con Status Epiléptico.9

La hipoxia ocurre comúnmente en estos pacientes y es el resultado del daño de la ventilación, excesiva salivación, secreciones traqueo-bronquiales e incremento del consumo de oxígeno. La hipoxia es responsable de la mayoría de las complicaciones vistas en Status Epiléptico. El ATP cerebral disminuye a los niveles más bajos durante las convulsiones asociadas con hipoxia. Los niveles de glucosa cerebral disminuyen significativamente solo cuando la convulsión de acompaña de hipoxia. Hay mayor grado de acidosis láctica, niveles mayores de lactato cerebral y pH intracelular muy bajo. La hipoxia asociada al insulto prolongado de las convulsiones y la acidosis resulta en daño de la función ventricular, con reducción del gasto cardiaco e hipotensión, que comprometen aún más la función celular tisular y neuronal.6

La acidosis respiratoria y metabólica son comunes. La acidosis respiratoria es el resultado del daño mecánico de la ventilación por actividad tónico clónica, secreciones y producción metabólica incrementada de CO2. La acidosis metabólica es principalmente una acidosis láctica por daño de la oxigenación tisular y de la perfusión durante la fase de incremento de las necesidades metabólicas y de energía.14

Con el inicio del Status Epiléptico hay una liberación masiva de catecolaminas y descarga simpática, que trae como resultado un incremento de la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y presión venosa central. Hay incremento del flujo sanguíneo cerebral del 200 al 700%, el cual ocurre para compensar las necesidades metabólicas del cerebro.6

Con el progreso de las convulsiones, la presión sanguínea tiende a disminuir con frecuencia a niveles de hipotensión y el flujo sanguíneo cerebral también disminuye. El flujo sanguíneo cerebral es incapaz de suplir las demandas del metabolismo aumentado, produciéndose compromiso de la oxigenación cortical.10

La Presión Intracraneana también se incrementa tempranamente en el Status Epiléptico y permanece elevada si continúan las convulsiones. El edema cerebral se convierte entonces en un problema adicional ya que las demandas exceden la suplencia, especialmente en presencia de hipoxia, acidosis, hipotensión y un lecho vascular cerebral no autorregulado.10

Los niveles de glucosa séricos también cambian durante las convulsiones prolongadas. Como resultado de una masiva descarga adrenérgica la glicemia se eleva y puede permanecer así por 15 a 40 minutos sin embargo la prolongación de las convulsiones es acompañada de hipoglicemia.

En pacientes con convulsiones no controladas, las contracciones musculares generalizadas son responsables de un incremento de la temperatura corporal y de hiperpirexia. La actividad convulsiva prolongada también resulta en hiperkalemia, incremento de las enzimas musculares especialmente CPK, y mioglobinuria causada por rabdomiolisis. En combinación con hipotensión y severa acidosis metabólica, la mioglobinuria puede comprometer la función renal produciendo falla renal aguda.9

La leucocitosis es otro común hallazgo ocurrido en el 50 al 60% de los pacientes, aún en ausencia de infección al igual que leve pleocitosis que se ha observado en el 10 al 15% de los pacientes.2

EFECTOS SISTÉMICOS STATUS EPILEPTICO
Pulmonar	Acidosis Metabólica y Respiratoria Hipertensión Pulmonar Elevación Frecuencia respiratoria y Volumen Corriente
Cardiovascular	Taquicardia- Arritmias Hipertensión inicial- Hipotensión tardía
Muscular	Contracción Sostenida- Rabdomiolisis- Mioglobinuria- Acidosis Láctica
Hematológico	Demarginacion Neutrófilos- Neutrofilia
Temperatura	Elevación temperatura corporal

Bassin et al , ref. 6

Diagnóstico

Los estudios diagnósticos deben realizarse en conjunto con las medidas terapéuticas iniciales. Los laboratorios de rutina, hemograma completo, uroanálisis, estudio de LCR, pueden revelar datos de infección del SNC o sistémica pero deben ser utilizados de acuerdo a datos de historia clínica o examen físico; la hipoglicemia, el desequilibrio hidroelectrolítico y las alteraciones de la función renal deben ser exploradas.12

Debe realizarse Rx de tórax y perfil toxicológico.13

Los estudios de neuroimágenes son necesarios en niños con convulsiones afebriles, pacientes con epilepsias refractarias, pacientes post-trauma, y aquellos con signos neurológicos focales o anormalidades focales en el EEG. Debe aclararse, que estos estudios deben realizarse después de controlarse el Status Epiléptico, cuando no se ha establecido claramente la causa de inicio del mismo.

Los niveles de los anti epilépticos son útiles para cuantificar el cumplimiento del tratamiento y el manejo a largo plazo.12

El EEG es útil tanto en el enfoque inicial como en el seguimiento, pero no esta indicado en el manejo de urgencias del Status Epiléptico. Este puede sugerir la clasificación, la etiología y el pronóstico.15

Manejo

Objetivos principales:

Mantener adecuadas funciones vitales (soporte ventilatorio, mantenimiento de la presión sanguínea, temperatura, ritmo cardíaco) asegurando una adecuada oxigenación cerebral con prevención de las complicaciones sistémicas.

Terminar la crisis clínica y eléctricamente, en forma segura y rápida, minimizando la morbilidad asociada al tratamiento.

Evaluar y tratar las causas subyacentes, identificar factores precipitantes como hipoglicemia, desequilibrio hidroelectrolítico, fiebre, niveles subterapéuticos de anticonvulsivantes.7

El ABC es primordial con especial atención en evitar la hipoxia (la hipoxia severa potencia hipoperfusión cerebral inducida por hipotensión y acelera el daño neuropatológico), por tanto, antes de pensar en detener la convulsión, lo principal es proveer adecuada oxigenación.7

La permeabilidad de la vía aérea puede ser mantenida con ayuda de cánula de Guedel o cánulas nasofaríngeas, además de una colocación adecuada de la cabeza.

El oxígeno debe ser administrado mediante una cánula nasal o máscara. Se debe estar preparado para intubar al paciente en caso de insuficiencia respiratoria o falla de la terapia anticonvulsivante estándar.9

Algunos pacientes requieren relajantes musculares para facilitar la ventilación mecánica. En estos pacientes la actividad convulsiva clínica no puede ser usada para titular la terapia anticonvulsivante y se requiere monitorización a través de EEG continuamente.10

El siguiente paso en el manejo es establecer un acceso venosos seguro para obtener muestras de sangre para estudios de laboratorio (glicemia central, electrolitos séricos, gases arteriales, niveles de calcio y magnesio, recuento leucocitario completo, pruebas de función hepática y además muestras para tamizaje toxicológico y niveles de anticonvulsivantes), administración de LEV y drogas anticonvulsivantes.11

En la mayoría de los casos de Status Epiléptico diversos factores ocasionan una hiperglicemia temprana lo cual induce secreción de insulina resultando en hipoglicemia secundaria. Por tanto a todos los pacientes se les deben determinar los niveles de glicemia, y si se sospecha o encuentra hipoglicemia se debe administrar 2ccxkg de DAD 25% y los LEV de mantenimiento deben ser administrados rápidamente evitando la sobre hidratación.12

La resistencia cerebrovascular falla para lograr la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral, por tanto la perfusión cerebral es completamente dependiente de la presión arterial sistémica y la hipotensión puede ocasionar una perfusión cerebral inefectiva que potencia el daño cerebral de tipo citotóxico. Por tanto se debe estar preparados para el uso de vasopresores, en el intento de mantener una presión arterial normal o normal alta.11

La acidosis metabólica es común entre los pacientes con Status Epiléptico y usualmente se resuelve después de que se logran controlar las convulsiones. La terapia con bicarbonato debe considerarse solo en casos de acidosis severas y refractarias a otras medidas de manejo.

Las constantes vitales deben ser continuamente monitorizadas, no debe olvidarse tratar el aumento de la temperatura ya que esta ocasiona aumento de la actividad motora y eventualmente puede contribuir al daño cerebral.

La fase de estabilización del SE generalmente se logra dentro de los primeros 10 minutos de la asistencia en el servicio de urgencias.7

Debido a que, si después de 10 minutos, los pacientes persisten convulsionando la probabilidad de que continúen convulsionando es alta, las convulsiones de duración mayor o igual a 10 minutos deben asumirse como un SE.9

La drogas anticonvulsivantes deben ser administradas en forma endovenosa. Si no se puede obtener acceso venoso rápido, existen otras alternativas, como es la administración rectal de diazepam, valproato, tiopental obteniéndose adecuados niveles sanguíneos. La mejor elección en estos casos es la realización de una infusión intraósea.

El objetivo de la terapia anticonvulsivante es alcanzar el cese de la actividad epiléptica clínica y EEG. Los fármacos más comúnmente usados son el Diazepam, Lorazepam, Fenitoína, y Fenobarbital. Otras drogas que han sido usadas son Midazolam, Fosfenitoina, Ácido valproico, Midazolam y Propofol.12

La mitad de los pacientes responden a una terapia anticonvulsiva única. Si un único agente no controla las convulsiones, debe adicionarse otro medicamento; si la combinación de medicaciones no logra el cese de las convulsiones debe darse terapia agresiva con altas dosis de pentobarbital, tiopental o anestesia general. En estos pacientes deben buscarse causas como trastornos metabólicos o intoxicaciones.9

Características del medicamento ideal para manejo de status Epiléptico:

• Administración intravenosa para rápida absorción sin reaccionar con otros medicamentos o soluciones.
• Efectos secundarios mínimos, especialmente en cuanto a sedación y efectos cardiovasculares y respiratorios.
• Farmacocinéticamente, el medicamento debe penetrar rápidamente al sistema nervioso central.
• Debe tener cinética lineal, mínimo efecto hepático o renal y pocas interacciones medicamentosas.
• Alta eficacia en control de crisis.7

Los fármacos utilizados de primera línea son:

• Benzodiazepinas: Son efectivos, potentes y de rápida acción. Controlan convulsiones generalizadas y parciales por lo cual son preferidas como terapia inicial para el Status Epiléptico.
• Diazepam: Altamente liposoluble y alcanza niveles cerebrales tan rápido como al minuto de su administración con finalización de la convulsión a los 2 minutos. Su efecto antiepiléptico dura 20 a 30 minutos.

Su uso en Status Epiléptico debe ser en combinación con agentes de duración de acción prolongada como la Fenitoína ya que las crisis recurren 15 a 20 minutos luego de su administración.16

Dosis: IV. 0.25-0.5 mg/Kg. Dosis máxima: 10-20 mg.

Rectal: 0.5-1 mg/Kg

Efectos adversos: sedación, alteración del estado de conciencia, amnesia, depresión respiratoria, laringo-espasmo e hipotensión.

Su uso debe siempre tener a disposición un soporte ventilatorio y un monitoreo hemodinámico continuo.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A) 7, 9, 10, 14, 16

• Lorazepam: Menos liposoluble que el diazepam, pero actúa rápidamente con tiempo medio de finalizar las convulsiones de 3 minutos. A diferencia del diazepam tiene un prolongado tiempo de acción 12 – 24 horas siendo una importante ventaja sobre el diazepam.

Dosis en bolo inicial 0.05-0.1 mg/Kg. Se puede repetir cada 5-7 minutos, pero hay que tener en cuenta que las dosis repetitivas son menos efectivas. Dosis máxima: 8 mg.

Tiene los mismos efectos adversos que el diazepam, pero la sedación es mayor.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)7, 9, 10, 14

Dentro de los fármacos de segunda línea se encuentran:

• Fenitoína: Agente liposoluble eficaz de larga acción que ha sido utilizado ampliamente. Su efecto antiepiléptico puede ser retrasado por 10-30 minutos por tanto es necesario usar previamente un agente de acción rápida.

Controla el Status Epiléptico en el 40 –90% de los casos.

Dosis inicial: 15-20 mg/Kg para pasar en mínimo 20 minutos. Dosis máxima: 1500 mg/día. Dosis de mantenimiento: 5-7 mg/Kg/ día. La administración se realiza por vía IV; la vía IM no está indicada por su cristalización, daño muscular y absorción errática.16, 18

Efectos adversos: colapso cardiovascular en infusión muy rápida, arritmias, hipotensión.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)12, 16, 18

• Fosfenitoína: Ester-fosfato de fenitoína soluble en agua que rápidamente es convertido a fenitoína por fosfatasas séricas no específicas con un espectro anticonvulsivante similar a la fenitoína.

Puede ser administrada por vía IM con absorción completa y rápida.

La dosis es expresada en equivalentes de fenitoína

Dosis inicial: 15-20 mg/Kg . Dosis máxima: 1500 mg/día.

Requiere monitoreo de presión arterial y ECG.

Tiene los mismos efectos que la fenitoína pero es menor la hipotensión y flebitis.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)7, 9, 15

• Fenobarbital: Potente agente antiepiléptico de larga acción pero con inicio de acción a los 20 – 60 minutos de su administración.

En comparación con el diazepam aunado a la fenitoína no se han encontrado diferencias en Status Epiléptico.16

Dosis inicial: 20 mg/Kg. Seguido de bolos de 10mg/Kg. cada 30 minutos hasta que se controle la crisis. Dosis máxima: 1000 mg/día.

Efectos adversos: hipotensión y depresión respiratoria especialmente si es usada después de benzodiazepinas. (Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 14