Neumonía Nosocomial, Tratamiento Medidas Generales

Existen ciertas medidas que complementan de manera adecuada la terapia antibiótica y que pueden convertirse en ayudas fundamentales para obtener una respuesta clínica satisfactoria. Dentro de estas tenemos: 1, 12, 17, 19, 39

– Alimentación: Cuando exista dificultad respiratoria importante se debe suspender temporalmente la vía oral, mientras no se asegure que no existe riesgo de generar bronco-aspiraciones. Cuando el patrón respiratorio sea inadecuado por tiempo prolongado, puede considerarse la administración de fórmulas por vía enteral ó iniciar nutrición parenteral para evitar el desplome nutricional. En este sentido Yavigal, Montecarlo y cols demostraron que, utilizando sondas transpilóricas, podría llegar a disminuirse la frecuencia y severidad de las microaspiraciones56. Igualmente se había sugerido que la utilización de fórmulas conservadas ó acidificadas artificialmente podría alterar de manera menos significativa el PH gástrico y, por ende, no modificar uno de los factores que se ha demostrado evita la colonización por gérmenes patógenos. Sin embargo, estudios posteriores no han sido consistentes con estos hallazgos49. Se recomienda utilizar fórmulas que administren los requerimientos suficientes de proteínas, carbohidratos y lípidos de acuerdo al estado catabólico del paciente.

– Sistema de administración de oxígeno: va a depender del estado general del paciente así como de la oxigenación. Se utilizan sistemas de alto ó bajo flujo para mantener saturaciones, en Bogotá, por encima del 92%36.

– Soporte Hidroelectrolítico: suele acompañarse de transtornos principalmente en el metabolismo del potasio por el uso indiscriminado de agonistas B2. Debe tenerse en cuenta el uso de soluciones isotónicas en los pacientes con riesgos de edema extravascular (TEC, Post-operatorios etc).

– Manejo de Bronco-obstrucción: Probablemente se trata de una de las medidas coadyuantes más importantes. La frecuencia y tipo de medicación dependerá del estado clínico del paciente. Los más utilizados son los B2 agonistas y la levo-adrenalina. Este último tiene la ventaja de combinar el efecto broncodilatador con la vasoconstricción que disminuye el edema de la vía aérea, considerado un factor muy importante en la perpetuación de la bronco-obstrucción. Los derivados atropínicos estarían indicados cuando existe un componente hipersecretor importante, malasias ó efectos indeseables significativos de los B-agonistas.

Terapia Antimicrobiana

Uno de los aspectos que más ha concentrado a los investigadores ha sido el de lograr escoger la terapia antibiótica adecuada para cada paciente en particular. Se han tratado de establecer guías que deben ser adaptadas a cada centro, de acuerdo a sus principales organismos aislados y a sus regímenes de sensibilidad.

En términos generales cuando se decide iniciar terapia antibiótica empírica deben tenerse en cuenta ciertos aspectos fundamentales que aposteriori llevarán a cumplir la meta propuesta que es reducir significativamente la mortalidad del 30 al 50% de los casos de NN con mala escogencia antibiótica, a un 10-15% cuando se escoge el antibiótico adecuado.

Deberíamos tener en cuenta los siguientes parámetros:

– Aspectos farmacológicos: cobran especial importancia en esta entidad, máxime si se utilizan regímenes en la mayoría de los casos empíricos. El caso característico, y que más controversia genera, es la terapia combinada con aminoglucósidos. Se sabe que estos antibióticos tienen limitantes grandes para su utilización en NN ( no está claro el nivel de concentración en las secreciones bronquiales ni en el epitelio. Igualmente se conoce su pobre penetración en las secreciones respiratorias así como su inactivación por el PH ácido del medio ambiente pulmonar que está afectado por NN), a pesar de lo cuál se utilizan buscando otros objetivos (sinergismo, disminuir resistencias etc)1,2,7,12,17,38.
– Farmacodinamia: Los efectos de algunos antibióticos pueden ser dosis dependientes y relacionados con la frecuencia de administración. El ejemplo clásico también es el de los aminoglucósidos. Se sabe que con su administración una vez al día disminuye de manera significativa sus efectos secundarios y no se afecta el excelente efecto post-antibiótico que poseen39.
– Germen aislado y su sensibilidad
– Factores de riesgo específicos
– Sensibilidad antimicrobiana de cada centro
– Uso previo de antibióticos: Probablemente es uno de los factores que más se debe tener en cuenta. Se ha demostrado que el uso indiscriminado de antibióticos favorece las superinfecciones por gérmenes como la Pseudomona spp y el Acinetobacter spp que ensombrecen de manera notable el pronóstico 1,7,18,23,29,37.
– Estado inmune y nutricional del paciente

Cuando, luego de analizar los puntos mencionados anteriormente, se decide iniciar cubrimiento antibiótico la SOCIEDAD AMERICANA DE TORAX (SAT) propone utilizar esquemas ordenados y dirigidos. A continuación se presenta lo sugerido por SAT modificado por Lynchs y cols y adaptado a nuestra institución 1,12,14,37: Tabla 8

Tabla No 8. Esquemas antibióticos sugeridos para NN1,12

CLASE DE PACIENTE	ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN
CLASE  I	Monoterapia Cefuroxime ó Ampicilina/sulbactam ó Ceftriaxone  (ó  cefotaxime)
CLASE II Sospecha de infección por  anaerobios Sospecha de  S. aureus MSSA	Penicilina con aminoglucósidos ó Clindamicina con  ceftriaxone  (ó cetotaxime) Ó Ampicilina/sulbactam Oxacilina  con  aminoglucósido  u Oxacilina  con ceftriaxone  (ó  cefotaxime)
CLASE III	Vancomicina  con     carbapenem ó Vancomicina  con    ceftazidime ó Vancomicina  con   Aztreonam

CLASE I:

Se recomienda usar monoterapia. Los antibióticos propuestos son: Cefalosporina de segunda generación (Cefuroxime) ó Cefalosporina de tercera generación sin cubrimiento para Pseudomona aeuruginosa (Ceftriaxone o Cefotaxime) ó B-lactámico combinado con inhibidor suicida de B-lactamasa (Ampicilina- sulbactam, ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tozabactam) 12,37. Fiel y cols sugieren utilizar estos últimos cuando se decida usar monoterapia ya que se asocian menos frecuentemente a la generación de resistencias al no inducir beta-lactamasas de espectro extendido como sí se ha asociado a las cefalosporinas de tercera generación18.

Aunque pueda existir cierto grado de intranquilidad al usar este tipo de monoterapia por el clínico, la evidencia sugiere que el porcentaje de éxito es adecuado y confiable en la mayoría de los casos.

Cuando exista antecedente de alergia a la Penicilina el uso de una Fluoroquinolona ó la combinación Clindamicina con Aztreonam pueden ser buenas alternativas a la monoterapia. De acuerdo a las recomendaciones de Cunha B y cols, podrían ser igualmente alternativas, el uso de Cefepime, Meropenem ó Piperacilina como monoterapias en este grupo de pacientes. Sin embargo deberíamos reservar estos antibióticos para situaciones especia les y no considerarlos como terapia de primera línea12.

CLASE II:

Cuando existan factores de riesgo específicos estos deben tenerse en cuenta al momento de escoger la terapia adecuada. Si se sospecha infección por anaerobios existen varias posibilidades ( Clindamicina con aminoglucósido ó Clindamicina con Ceftriaxone ó Ampicilina-sulbactam sólo) como en el caso de pacientes con cirugía abdominal reciente, neumopatía aspirativa, trastornos de deglución, fístulas traqueo-esofágicas, ERGE asociada etc. Estos esquemas deben tenerse en cuenta en nuestro medio en donde el aislamiento y cultivo de este tipo de gérmenes anaerobios es bastante costoso y no se realiza de manera rutinaria 1,4,7,12,29,34,40,51.

En pacientes con sospecha de S. aureus como posible agente etiológico (trauma cráneo-encefálico, alteración de la conciencia, diabetes, falla renal, celulitis ó abscesos, infección viral previa especialmente por Influenza) debería iniciarse Oxacilina más un aminoglucósido u Oxacilina más cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxone ó cefotaxime) considerando que en nuestro medio la prevalencia de estafilococo meticilino-sensible es alta. Si existe la sospecha de estafilococo meticilino-resistente ó aislamiento del mismo debería remplazarse la oxacilina por Vancomicina 1,4,7,12.

Aquellos niños con factores de riesgo para infección por Pseudomona spp como estancias prolongadas en UCI, enfermedades pulmonares crónicas, uso prolongado de esteroides ó de antibióticos de amplio espectro previamente, deberían tratarse de acuerdo a los regímenes propuestos para la Clase III1.

CLASE III:

En este grupo de pacientes que se consideran los más comprometidos ó con mayor riesgo de infección por gérmenes agresivos (Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp) se recomienda usar terapia biconjugada inicialmente hasta no definir los posibles agentes etiológicos. Los esquemas recomendados generalmente incluyen un fármaco que cubre muy bien gérmenes gram positivos como S. aureus meticilino sensible y resistente así como gram negativos incluyendo Pseudomona aeruginosa 1,12,43,50.

Se recomienda utilizar Vancomicina con un carbapenem (Imipenem/cilastatina ó Meropenem) ó Vancomicina con una cefalosporina de tercera generación antipseudomonas (Ceftazidime, Cefoperazona) ó Vancomicina con un monobactam (Aztreonam). Cuando se decida usar un carbapenem, algunos autores prefieren utilizar el Meropenem, por la menor posibilidad de la Pseudomona spp de inducir resistencia como sí puede llegar a ocurrir con el imipenem. De la misma manera este último se ha asociado a crisis convulsivas en pacientes con y sin falla renal y debería limitarse su uso en niños con enfermedades del SNC e historia de convulsiones previas 38,44. En caso de imposibilidad para utilizar glucopéptidos como la vancomicina la alternativa sería una Fluoroquinolona (Vg Ciprofloxacina, levofloxacina).

Existen nuevos antibióticos con adecuado cubrimiento para Pseudomona spp que se pueden convertir en una alternativa de acuerdo a la sensibilidad de cada centro como el Cefepime y la Piperacilina/tazabactam y que deberían tenerse en cuenta cuando no se ha obtenido respuesta a los antibióticos mencionados previamente 1,12,43.

Una vez se ha iniciado la terapia antibiótica y el paciente responde de manera adecuada la siguiente pregunta sería ¿cuanto tiempo debe administrarse el esquema escogido?. Lastimosamente no existen estudios prospectivos que indiquen cual es la duración óptima de la terapia. La duración de la misma debería depender de la severidad de la enfermedad, de la respuesta clínica y del patógeno aislado. Mientras no existan estudios controlados que indiquen el tiempo adecuado se recomienda continuar un mínimo de 7 a 10 días para pacientes clase I, II y de 14 a 21 días la terapia para pacientes clase III1.

Cuando la mejoría clínica ha ocurrido y se han completado al menos 72 horas sin fiebre se puede hacer el paso a la terapia oral. En este contexto existen varias alternativas dentro de las que se incluyen las fluoroquinolonas que proveen un excelente espectro, niveles altos en las secreciones broncopulmonares así como los B-lactámicos/inhibidor beta-lactamasa orales que pueden ayudar a reducir costos de estancias hospitalarias prolongadas 1,12,18,29,38,40.