Síndrome Febril Agudo con Anemia, Hematuria e Ictericia

Dr. Edwin Harold Hernández S., Dra. Angela María Giraldo
Dra. María Cristina Cardona de M., Dra. Ruth Adriana López
Dra. María Eugenia Carvajal., Dra. Olivia Cebreros Dr. Jhon Jairo Ospina.,
Dr. Hernán Giraldo Dr. Juan Carlos Aguirre., Dr. Juan Carlos Arroyave
Pediatras Clínica Comfamiliar – Pereira Risaralda Colombia.

Resumen

1. La leptospirosis tiene un curso bifásico con una fase inicial de fiebre alta, cefalea, mialgias y conjuntivitis, luego viene una aparente recuperación por 2 a 3 días para presentar finalmente ictericia, fiebre con o sin meningitis, hemorragia e insuficiencia renal en casos graves3, 4, 5, 6, 7, 9, 10.
2. El diagnóstico se realiza por cultivo en sangre, líquido cefalorraquídeo (inicialmente) y en orina (tardío); microscopia directa de orina o líquido cefalorraquídeo y test de aglutinación positiva para leptospirosis3, 4, 5, 6, 7, 9, 10.

Palabras clave: Leptospirosis, zoonosis, fiebre, ictericia y anemia.

Presentación de Caso

Paciente de género masculino 33 meses, residente en área rural y natural de Quinchía, Departamento de Risaralda, país Colombia, remitido el 12-03- 01 por presentar cuadro clínico de 4 días que inició con fiebre alta, mialgias, diarrea líquida escasa, manejada en Hospital Local con penicilina benzatinica y acetaminofén sin respuesta, al tercer día presenta hematuria, enterorragia, ictericia y persistió febril.

Antecedentes perinatales: Fruto de primer embarazo, parto a término sin problemas, vacunación completa.

Otros antecedentes negativos.

Al ingreso f.c. 120, f.r. 50, t° 38.5, p.a. 125/67 pam 86, en regular estado general, decaído, pálido, llenado capilar 3 segundos, taquipnéico, rscs taquicárdicos, con hepatoesplenomegalia, no signos meníngeos.

Se hace impresión diagnóstica inicial de sepsis de origen abdominal y síndrome hemolítico urémico.

Manejo inicial con oxacilina, cefotaxime, hartman, transfusión de concentrado globular y plasma, oxígeno y solicitud de paraclínicos, con reporte de campo oscuro para leptospira positivo y microaglutinación positiva para leptospirosis.

Evolución inicial hacia la recuperación, con saturación por encima del 90%, patrón respiratorio normal aunque con hipertensión, taquiarritmia, balance positivo, oliguria que mejoran con furosemida, requirió nueva transfusión por persistencia de la anemia por hematuria. El día 2° de hospitalización se cambia oxacilina más cefotaxime por penicilina cristalina y continúa evolucionando hacia la recuperación con desaparición de la ictericia, la hematuria y de la fiebre, se da de alta el 19-03-01 con fórmula médica de penicilina oral por 1 semana y control por consulta externa.

¿Cuál es el Diagnóstico Probable?

Al ingreso del paciente se manejó con el ABC de la reanimación asegurando la vía aérea, administrando oxígeno para lograr saturación mayor al 92% y posición neutra de cabeza además de acceso vascular y colocación de líquidos isotónicos y coloides por la anemia que presentaba el paciente por hematuria importante, a la par se realizaron los primeros exámenes paraclínicos pensando en una enfermedad infecciosa (tipo malaria o síndrome hemolítico urémico que se descartaron por presentar gota gruesa negativa y pruebas de función renal normal sin trombocitopenia). Se decide colocar antibiótico inicial de amplio espectro por sospecha de sepsis de origen no determinado con oxacilina más cefotaxima. Durante las siguientes 12 horas al ingreso nos reunimos el grupo de pediatras de las salas de pediatría y debido a la zona de procedencia (área rural de Quinchía, Risaralada) realizándose tamizaje con campo oscuro y aglutinanas para leptospira con reporte positivo. Razón por lo cual el 2° día se cambia antibióticos por penicilina cristalina, logrando mejoría del paciente hasta la recuperación y alta del paciente.

En resumen éste paciente sufrió de leptospirosis íctero-hemorrágica por infección por la espiroqueta Leptospira interrogans, el examen directo en campo oscuro de la sangre fue positivo, además de anemia, hematuria y elevación de pruebas de función hepática.

Mecanismos de Transmisión y Epidemiología

El agente etiológico es la Leptospira interrogans una espiroqueta aeróbica de forma espiral. Se han reconocido más de 200 serovariantes, de las cuales las más frecuentes productoras de enfermedad son la icterohemorrágica y canícola1, 2, 9, 10.

La leptospirosis es distribuida en todo el mundo, a excepción de los polos, sin embargo la mayoría de casos ocurren en la región tropical. El hospedero natural del microorganismo incluye varias especies de mamíferos salvajes y domésticos, especialmente roedores, ganado, perros, caballos, ovejas, cabras y cerdos (rara vez afecta los gatos). En animales puede ser asintomática o desarrollar enfermedad clínica fatal, con una mortalidad del 10% en perros u ocasionar abortos en ganado, ovejas o cabras. Después de la infección, los animales pueden excretar el organismo en la orina por periodos prolongados, contaminado el medio ambiente, particularmente el agua. Los microorganismos pueden ser viables por días o meses en tierra o agua con pH neutro1, 2, 8, 9, 10.

Los humanos son infectados posterior a exposición a fuentes ambientales, tales como orina de animal infectado, agua contaminada o tierra. Las puertas de entrada incluye intestino, laceraciones dérmicas, mucosa oral o conjuntiva. La infección es raramente adquirida posterior a la ingestión de comida contaminada1,2,9,10.

Los factores de riesgo para infección incluyen1, 2, 8, 9, 10:

a. Exposición ocupacional: Granjeros, trabajadores agrícolas, veterinarios, trabajadores de mataderos y alcantarillas.
b. Actividades recreativas: Natación.c.
c. Exposición en casa: Contaminación con perros y ratas.

El periodo de incubación suele ser de 7 a 13 días, con un espectro de 2 a 26 días1.
En Estados Unidos se reportan 100 casos cada año3.

Síntomas y Complicaciones

En general el comienzo de la enfermedad es brusco con síntomas inespecíficos como fiebre alta, cefalea, mialgias y malestar general en el 75 al 100% de los pacientes. Entre el 25 al 35 % de los pacientes tienen tos no productiva y aproximadamente el 50% experimentaran náuseas, vómito o diarrea. Otros síntomas menos frecuentes incluyen artralgias, dolor óseo, odinodisfagia y dolor abdominal. La evolución clínica en un poco más de la mitad de los casos es bifásica y puede involucrar el sistema nervioso central en el 50 al 90% de los pacientes (cefalea severa, rigidez cervical, delirio o coma), renal en el 50% (hematuria, oligoanuria e insuficiencia renal), hepático en el 50% (ictericia, hepatomegalia, colecistitis acalculosa), hematológico (hemorragia, petequias, equimosis y sangrado del tracto gastrointestinal), rash generalizado en el 10 al 30% de los pacientes. La duración de la enfermedad varía desde menos de una semana hasta 3 semanas1-14.

Laboratorio

La leptospira está presente en sangre y líquido cefalorraquídeo en los primeros días de enfermedad y aparece en orina en la segunda semana donde persiste por 30 días, debe ser cultivados en medios especiales que habitualmente no se consiguen1-10.

El test serológico de elección es la aglutinación microscópica (MAT) usando organismos vivos con títulos de 1:100 (sugestivos) y de más de 1:800 (confirmatorios), desafortunadamente no se dispone en nuestro medio2-10.

Otros estudios como test de ELISA puede ser realizado como primera elección ante la sospecha de leptospirosis, ya que tiene sensibilidades y especifidades cercanas a la del MAT2.

El examen directo de campo oscuro de la sangre y otros líquidos corporales se asocia a errores que eliminan su utilidad y no se recomienda1.

En el cuadro hemático hay leucocitosis importante, especialmente si hay compromiso hepático y aumento de la VSG 2-10.

Bilirrubinas elevadas generalmente menor a 20mgdl, con leve aumento de AST. 3-10.

La creatin fosfokinasa está elevada en el 50% de los pacientes y puede ser útil para sospechar el diagnóstico2,9,10.

En líquido cefalorraquídeo hay pleocitosis menor a 500ul a base de mononucleares con proteinorraquia de 100mg dl y glucosa normal3-10.

Parcial de orina con piuria, hematuria y proteinuria3-10.

Nuevos test: Técnicas moleculares como RCP están siendo exploradas para ayudar al diagnóstico de leptospirosis2, 9, 10.

Tratamiento

Específico: La peniclina cristalina es la droga de elección a 150.000 u/kg/día cada 4 a 6 horas por 7 a 10 días. Se puede usar tetraciclinas en pacientes mayores de 9 años con enfermedad leve1-14.

Medidas generales: Tratamiento sintomático y de soporte3-14.

Prevención 1-10

• Evitar contacto con agua y suelo contaminados.
• Control de roedores
• Vacunación de animales domésticos
• Higiene adecuada
• Uso de tetraciclinas en grupos ocupacionales de alto riesgo a 200 mg una vez por semana.

Pronóstico

La leptospirosis anictérica es autolimitada en 1 a 3 semanas, aunque puede ser prolongada y tener recaídas. Secuelas del SNC como cefalea. Mortalidad del 5% usualmente por falla renal y hasta del 20% si hay compromiso hepatorenal severo3-10.

Disnea, oliguria, leucocitosis mayor a 12.900/mm3, trastorno de la repolarización en el EKG e infiltrados alveolares en la radiografía de tórax han sido asociados con pronóstico pobre, con una mortalidad hasta del 50% 2, 9,10.

Bibliografía

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