Bronquiolitis Folicular y Síndrome Broncobstructivo Persistente

Dr. Mauricio L. Salazar Crosthwaite
Neumólogo Pediatra Instructor Asociado Universidad del Rosario
Servicio Neumología Pediátrica Hospital Occidente de Kennedy

Resumen

La Bronquiolitis folicular es una entidad poco frecuente, consiste en la hiperplasia del tejido linfoide asociado al bronquio (BALT), se cree que es una respuesta a diferentes estímulos dentro de los cuales pueden estar involucrados procesos infecciosos e inflamatorios. Presenta un cuadro broncobstructivo de difícil manejo, con compromiso intersticial y atrapamiento aéreo visto en las radiografías. El tratamiento está basado en el uso de esteroides sistémicos, obteniéndose generalmente buena respuesta y el pronóstico aparentemente es bueno. El diagnóstico definitivo se establece con base en la histología a través de biopsia pulmonar y se debe sospechar ante cuadros de etiología poco clara con compromiso obstructivo importante desde muy tempranas etapas de la vida.

Palabras Claves: Bronquiolitis folicular, hiperplasia linfoide pulmonar, tejido linfoide asociado a los bronquios.

Summary

Follicular bronchiolitis is an infrequent disorder, that consists in hyperplasia of the bronchus-associated lymphoid tissue (BALT), it is considered a reaction to diferent stimulus, among them can be infeccious and inflamatory process. Clinically, it manifests as a broncho-obstructive picture, that is hard to treat, and that shows in radiographs, interstitial compromise and air trapping. Treatment is based in sistemic steroids; with the use of them we can reach good response and aparently good outcome. Definitive diagnosis is made histologically through pulmonar biopsy. Suspicion has to made when we face a respiratory picture with no clear etiology and important obstructive compromise since early stages of life.

Key Words: follicular bronchiolitis, pulmonar lymphoid hyperplasia, bronchus-associated lymphoid tissue.

Introducción

Al enfrentarnos a un reto diagnóstico y terapéutico de aquellos pacientes con cuadros broncobstructivos de difícil manejo, estamos en la obligación de realizar todos nuestros esfuerzos en la búsqueda de un diagnóstico y poder realizar un manejo más específico a la causa nosológica de estos cuadros respiratorios crónicos. En la secuencia diagnóstica buscamos descartar las probables causas como: neumopatías aspirativas, inmunodeficiencias, fibrosis quística, cardiopatías congénitas, secuelas de patología respiratoria neonatal, disquinesias traqueobronquiales y ciliares y otras más, siempre teniendo en cuenta como un factor nosológico de importancia las secuelas de infección viral que en la gran mayoría de las veces se presentan como diagnóstico de exclusión. Es en este punto que debemos tener en cuenta una entidad que siendo poco frecuente podría ser mucho más importante de lo que pensamos como es la bronquiolitis folicular (BF) (hiperplasia reactiva del tejido linfoide asociado al bronquio) el cual se manifiesta como el crecimiento de los centros germinales y por lo cual podríamos recomendar la biopsia pulmonar para el estudio de estos pacientes en los cuales sospechamos la BF. A continuación se revisa la literatura de esta entidad, aspectos etiológicos, histopatológicos, clínicos, correlación con los diferentes hallazgos radiológicos y su tratamiento.

Bronquiolitis Folicular

Se trata de un desorden poco frecuente de la vía aérea pequeña caracterizada por un infiltrado inflamatorio celular denso al nivel de la pared bronquial asociado a un estrechamiento de la luz de la vía aérea. Se evidencian centros reactivos usualmente acompañados de infiltrados inflamatorios y de un exudado inflamatorio de tipo agudo. Los hallazgos histopatológicos se pueden confundir con otros tipos de lesiones pulmonares como la neumonía intersticial linfoidea y la hiperplasia linfoidea1. Se diferencia de la bronquiolitis celular por la no presencia de centros germinales peribronquiales aunque se considera que se trata de una sobreposición de entidades que están englobadas en un grupo de entidades consideradas como DESÖRDENES REACTIVOS LINFOIDEOS PULMONARES1,2. Nor malmente en el pulmón se evidencia tejido linfoide a lo largo del árbol bronquial principalmente en las bifurcaciones de la vía aérea y muy cerca de los bronquíolos respiratorios distales, lo que se conoce como tejido linfoide asociado al bronquio (BALT3.El papel preciso de su función no está muy clara pero se sabe que este tejido participa en una serie de reacciones inmunológicas principalmente frente a antígenos inhalados, particularmente la producción de inmunoglobulina A3,4. Brandes en 1943 describe los mismos hallazgos de la bronquiolitis folicular en pacientes con bronquiectasias, siendo entonces cuando se postuló inicialmente la etiología de las bronquiectasias como secundaria a infecciones virales5.En 1955 Whitwell usa el término bronquiolitis folicular para describir la formación de folículos linfoides en la pared del bronquio en pacientes con bronquiectasias. Esta ocurre más frecuentemente en niños y se ha postulado que puede ser secundario a procesos infecciosos como sarampión, tosferina, influenza o infecciones por adenovirus6.Estos mismos hallazgos se han descrito en pacientes sin bronquiectasias6.

Con respecto a la hiperplasia linfoide asociada al BALT es una entidad que se presenta principalmente en 3 grupos de pacientes, estos son: Pacientes con enfermedades del tejido conectivo, principalmente artritis rematoidea7; pacientes con inmunodeficiencias, ya sean adquiridas o congénitas y en un grupo de pacientes en los cuales la etiología es incierta, probablemente debido a reacciones de hipersensibilidad a virus o estimulación continua de tipo microbiano8.

Koss considera tres tipos de categorías con respecto a la hiperplasia BALT dependiendo de la extensión (Clasificación de Koss): Estas son:

1. Proliferación multifocal confinada a la pared de la vía aérea (Hiperplasia folicular del BALT)
2. Formación de una masa o nódulo conocida como hiperplasia linfoide nodular o pseudo linfoma, y por último
3. Hiperplasia linfoide difusa o multifocal del BALT: Neumonitis intersticial linfoidea2,4,5.

Se considera que tanto la BF, como la neumonía intersticial linfoide es la expresión del mismo desorden reactivo del tejido linfoide, y que la decisión debe tomarse por parte del patólogo para su clasificación teniendo en cuenta el patrón histológico predominante del compromiso histológico.

La mayoría de los autores clasifica la enfermedad pulmonar intersticial en el niño de acuerdo a los patrones utilizados en los adultos; actualmente utilizan nuevos términos como Neumonitis Crónica de la Infancia, el cual muestra una hiperplasia de células tipo II y una expansión difusa del intersticio por la presencia de tejido fibroblástico con un compromiso intersticial crónico no muy importante, y se puede presentar con un material acelular intraalveolar similar al encontrado en la proteinosis alveolar9.

Clínica

El cuadro clínico de la BF se puede presentar similar a un cuadro de bronquiolitis viral caracterizado por un síndrome broncobstructivo agudo con grados variables de dificultad respiratoria, retracciones inter y subcostales, fiebre, tos, además muy característico puede ser la presencia y persistencia de estertores crepitantes3. Este cuadro se puede presentar desde muy temprana edad quizás entre las primeras 6 a 8 semanas de vida3.Nicholson en su serie de pacientes encuentra un rango de edad entre 6 meses y 15 años con un promedio de 5 años, con un predominio en pacientes masculino en una relación 2.1:19.En algunos pacientes puede asociarse a falla en el crecimiento, reflujo gastroesofágico y neumonía postobstructiva6.

Radiología

Bramson clasifica a los pacientes en tres grupos dependiendo de la edad, así:

1. Grupo Agudo o primer grupo

Generalmente en pacientes con menos de 8 semanas de vida, los hallazgos no son específicos y dan la apariencia de un proceso infecciosos agudo del tracto respiratorio inferior, usualmente se encuentra atrapamiento aéreo, y en algunos pacientes se puede considerar la radiografía como normal.

2. Grupo Subagudo o segundo grupo

Después de varios meses de un cuadro respiratorio crónico el aspecto radiográfico es de una lesión intersticial con prominencia de las marcas peribronquiales. Este patrón peribronquial puede tener una distribución irregular, con aspecto de una placa “borrosa”. En algunos niños puede haber compromiso del espacio aéreo secundario a consolidación y/o atelectasias.

3. Tercer grupo o grupo “Resueltos”

En general cuando el paciente alcanza los 2 o 3 años las alteraciones radiográficas tiende a resolver, generalmente hacia los 8 años de edad3.
Otros hallazgos radiológicos pocos comunes son:

Dilataciones bronquiales, engrosamiento de las paredes bronquiales, de los septos interlobulillares y consolidación peribronquial10.
Los principales hallazgos escanográficos son:

Opacidades reticulares o reticulonodulares, con aumento de la transparencia pulmonar por atrapamiento aéreo, con la presencia de nódulos centrolobulillares generalmente menores de 3mm, asociado a nódulos peribronquiales y áreas de vidrio esmerilado10.

Tratamiento

Se ha utilizado broncodilatadores, esteroides sistémicos por tiempos prolongados6, en algunos pacientes principalmente asociado a enfermedades reumáticas se ha visto beneficio el uso de eritromicina a dosis bajas por tiempo prolongado7 y se reporta el uso de gamaglobulina con disminución de los síntomas en algunos pacientes6.

Pronóstico

Realmente el pronóstico de esta entidad dependerá mucho de la enfermedad de base; la gran mayoría de los pacientes con el tiempo van a presentar mejoría, pero las secuelas a largo plazo se desconocen lo cual sería muy importante de evaluar desde el punto de vista de sus secuelas funcionales6.

Conclusiones

Teniendo en cuenta los datos anteriormente descritos es claro que esta entidad es poco frecuente siendo el diagnóstico netamente histopatológico. Para poder clasificar a aquellos pacientes que presentan cuadros broncobstructivos persistentes desde muy temprana edad, hemos podido descartar muchas entidades como probables factores etiológicos llegando en muchos casos al diagnóstico de exclusión de “Secuelas de bronquiolitis” que en el fondo podrían corresponder a pacientes con bronquiolitis folicular. Creo que en estos pacientes con cuadros muy importantes y en los cuales no hay un diagnóstico claro debemos pensar la posibilidad de realizar biopsias a cielo abierto, quizás de esta forma, empecemos a diagnosticar esta entidad que hasta el momento se considera como poco frecuente, con la posibilidad de dar esquemas de tratamiento más estandarizados, tratando de disminuir la morbilidad, mejorando la calidad de vida y a su vez disminuyendo costos económicos y sociales.

Bibliografía

1. Miscellaneus: Nonspecific inflamatory and destructive diseases of the Lung. Katzenstein Anna Luise, Katzenstein and Askin’s Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Disease,3ª Edition,W.B SaundersCompany Pag.417-441.
2. Nicholson A.G., Wotherspoon A.C., Diss T.C.,Hansell D.M., Du Bois R. SheppardM.N. Isaacson P.G., Corrin B. Reactive pulmonary limphoid disorders. Histopatology 1995; 26,405-412.
3. Primary Lymphoid Lung Lesions. Katzenstein Anna Luise ,Katzenstein and Askin’s Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Disease,3ª Edition,W.B SaundersCompany Pag.223-246.
4. Bramson R.T. Cleveland R. Blickman J Kinane T.B., Radiographic appearence of foliicular bronchitis in children ARJ 1996;166:1447-1450.
5. Oh Y.,Effman E. Redding G.j.,Godwin D., Folllicular hyperplasia of bronchus-associated lymphoid tissue causing severe air traping ARJ1999;172,745-747.
6. Kinane B.,Mansell A.L.,Zwerdling R.,Lapey A.,Shannon D.C., Follicular bronchitis in the pediatric population Chest 1993;104:1183-86.
7. Hayakawa H.,Sato A.,Imokawa s., Toyoshima M.,Chidaa K., Iwata., Bronchiolar Disease in Rheumatoid Arthritis. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1531-1536.
8. Sato A.,Hayakawa H.,Uchiyama H.,Chida K.,Cellular Dis,tribution of Bronchus-associated Lymphoid Tissue in Rheumatoid Artritis. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1903-1907.
9. Nicholson A.G., Kim H., Corrin B., du Bois R. M., Rosenthal M., Sheppard M.n., The valllue of classifyng interstitial pneumonitis in childhood according to defined histological patterns Hystophatology 1998;33:203-211.
10. Howling S.j., Hansell D.,WellsA., Nicholson A.,Flint J.D.,MullerN.L. Follicular Bronchiolitis: Thin-Section CT and Histologic Findings. Radiology 1999;212:637-642