Soporte Nutricional en Niños con Enfermedad Diarreica Persistente, Opciones Terapéuticas

Las opciones terapéuticas para el manejo de la alimentación enteral varían desde la leche materna hasta las dietas elementales, pasando por dietas a base de leche animal, fórmulas a base se soya o pollo, dietas mixtas disponibles localmente, dietas libres de lactosa y dietas semielementales

Leche humana

Aunque contiene alta concentración de lactosa, no es usual observar niños alimentados exclusivamente con leche humana, con intolerancia a la lactosa o con EDP. La tolerancia gastrointestinal por la leche materna puede estar relacionada con su baja osmolaridad, sus efectos antimicrobianos, enzimáticos y hormonales; por lo tanto la leche humana es una excelente opción con ventajas inmunológicas y nutricionales para la realimentación de niños con EDP.

Dietas a base de leche de vaca

Diferentes estudios han evidenciado que las fórmulas a base de leche en niños con EDP se asocian a un incremento de las pérdidas fecales y de la duración de la diarrea, conllevando a tratamientos fallidos, como consecuencia de malabsorción de lactosa y posiblemente sensibilización a la proteína de la leche33.

Las opciones terapéuticas a base de leche son recomendadas con la utilización de leches fermentadas, como el yogurt. Diferentes estudios, entre ellos el de Boudraa y col., han demostrado satisfactoria tolerancia y absorción de carbohidratos cuando son suministrados en forma de yogurt a niños con EDP34. Otros estudios no encontraron diferencias significativas con el suministro de dietas a base de leche o libres de leche y concluyen que la mezcla de cereal con leche retarda el vaciamiento gástrico, lentifica el tiempo de liberación de lactosa al intestino, resultando una mejor absorción de la lactosa23.

El yogurt es leche coagulada producto de la fermentación del ácido láctico por diferentes microorganismos, entre ellos los LACTOBACILOS ACIDOPHILUS Y BIFIDOBACTERIUM BIFIDUM, los cuales tienen efecto inmunoestimulador sobre macrófagos y linfocitos de la mucosa intestinal estimulando la producción de interleucina 1 e interferón alfa, necesarios para la activación de linfocitos T y la producción de citocinas; además compiten con virus por los receptores de las células de la mucosa intestinal. Se ha considerado que estos efectos podrían facilitar la recuperación de procesos gastrointestinales infecciosos, especialmente en diarrea aguda35. Son necesarios estudios controlados que demuestren una evidencia clara de recuperación en niños con EDP.

Fórmulas libres de lactosa

Son fórmulas de fácil digestibilidad, baja osmolaridad; la fuente de proteína es a base de hidrolizados de caseína o proteínas del suero de la leche; los carbohidratos son maltodextrinas y/u otros polímeros de glucosa, algunas contienen sacarosa; las grasas provienen de aceites vegetales o grasa láctica. Son una buena alternativa nutricional para el manejo de niños con EDP y DNT, diarrea bacteriana o infecciones asociadas.

Fórmulas a base de soya

Son ampliamente usadas en el manejo de niños con EDP y el principal beneficio en estos casos radica en la disminución de las pérdidas fecales; sin embargo la intolerancia que presentan algunos niños ha sido atribuida al riesgo de sensibilización a la proteína de soya o al contenido de sacarosa en algunas fórmulas de soya.

Es importante resaltar el peligro que representa para los lactantes el uso de las fórmulas a base de soya, debido a su contenido de ciertos FITOESTRÓGENOS, especialmente las ISOFLAVONAS, las cuales pueden ocasionar efectos biológicos potenciales en las funciones de las glándulas sexuales, el sistema nervioso central, la tiroides y los patrones de comportamiento de los lactantes36.

Fórmulas semielementales

Comprenden una variedad de fórmulas que contienen hidrolizados de proteína, polímeros de glucosa y algunas contienen sacarosa; unas pueden ser hiperosmolares y otras isoosmolares. Son una buena alternativa nutricional para el tratamiento de la EDP. Su uso está restringido debido al alto costo.

Fórmulas elementales

Se consideran aquellas dietas que contienen aminoácidos cristalinos, glucosa o polímeros de glucosa y una mezcla de triglicéridos de cadena media y cadena larga; tienen alta osmolaridad y su sabor es poco agradable.

Frecuentemente son empleadas cuando la terapia nutricional es fallida con las fórmulas anteriormente mencionadas. Utilizadas en niños con EDP conllevan a una resolución rápida de la diarrea. A pesar de la eficacia terapéutica de estas dietas su uso es escaso por muchos factores, requieren manejo intrahospitalario, sonda nasogástrica, infusión continua, manipulación de la concentración para disminuir la osmolaridad y frecuentemente no están al alcance dado su alto costo. Estos aspectos hacen que las dietas elementales sean una alternativa nutricional poco práctica en el manejo de niños con EDP.

Fórmulas modulares

Son fórmulas que contienen uno o varios nutrientes, los cuales constituyen módulos que pueden ser utilizados individualmente para complementar otras dietas o combinados para formar una dieta completa. El módulo de proteína generalmente se deriva de la caseína, carne de pollo o huevo; el módulo de carbohidratos está conformado por maltodextrinas, glucosa o sacarosa y el de grasas por aceites vegetales y/o triglicéridos de cadena media. Estas dietas requieren además la adición de micronutrientes. Pueden ser una alternativa para el manejo de niños con EDP, pero se requiere personal entrenado para su preparación y por ser dietas nutricionalmente incompletas no pueden utilizarse por tiempos prolongados.

Dietas Mixtas de Preparación Casera

Como consecuencia de las limitaciones de la terapia nutricional con fórmulas comerciales, han surgido en los países en vía de desarrollo una serie de dietas diseñadas con alimentos disponibles en las diferentes regiones, de bajo costo y culturalmente aceptadas.

Diferentes estudios han reportado la utilización de dietas a base de cereales como el arroz, tubérculos, plátanos y leguminosas en la recuperación de niños con EDP, pero aún requieren mayores estudios para valorar su efectividad en la ganancia de peso, la reducción de las pérdidas fecales y la duración de la diarrea.

Suplementación de micronutrientes

Los episodios diarreicos prolongados se asocian con pérdidas de algunos micronutrientes como el Zinc, Hierro, Vitamina A y Acido fólico, cuya deficiencia puede correlacionarse con la severidad de la diarrea.

Los efectos benéficos de la suplementación de Zinc en niños DNT con EDP han sido reportados en diferentes estudios que correlacionan la recuperación de la velocidad de crecimiento, mejor apetito, y disminución significativa de la duración y severidad de la diarrea37,38.

La deficiencia de Vitamina A se ha correlacionado con el incremento en la morbilidad y mortalidad en niños y en niños con EDP han sido detectados bajos niveles de ella.

A pesar de la carencia de datos individuales para determinar los requerimientos de estos micronutrientes en niños con diarrea y DNT, se hace énfasis sobre la calidad de la dieta y puede ser necesario suplementos adicionales que proporcionen las recomendaciones diarias de éstos.