Soporte Nutricional en Niños con Enfermedad Diarreica Persistente, Alteraciones de la Mucosa Intestinal

El daño prolongado de la mucosa intestinal conlleva a alteraciones morfológicas y funcionales, reduciendo el área de absorción y alterando el sistema enzimático y por lo tanto la absorción de nutrientes8. Tres tipos de lesiones microscópicas han sido encontradas en la mucosa del intestino delgado en niños con EDP y DNT9, 10

1. Lesiones hiperplásicas, con vellosidades norma les, criptas hipertrofiadas e infiltración de linfocitos intraepiteliales.
2. lesiones infiltrativas leves con linfocitos pequeños que ocupan solamente el epitelio de la vellosidad.
3. lesiones destructoras de las vellosidades con mucosa plana, caracterizada por la falta total de la vellosidad, hiperplasia de la cripta e infiltración de linfocitos en el epitelio de la cripta.

Los niños con EDP tienen una enteropatía caracterizada por una amplia variedad de cambios inmunopatológicos que sugieren una lesión mediada por linfocitos T con producción de linfocinas como la interleucina 6, interferón gamma y factor de necrosis tumoral11.

En algunos niños se han identificado altas cantidades de bacterias aeróbicas y anaeróbicas en el intestino proximal, sugiriendo sobrecrecimiento bacteriano que puede contribuir a la prolongación de la diarrea y la malabsorción. Los efectos secundarios del sobrecrecimiento bacteriano están relacionados con la disminución de la actividad de las disacaridasas, alteración en el transporte de monosacáridos, daño directo sobre la vellosidad y efectos catárticos12.

Fisiopatología e Impacto sobre la Absorción de Nutrientes

El entendimiento de las alteraciones morfológicas y funcionales de la mucosa intestinal en niños con EDP es de gran importancia para el desarrollo de estrategias de intervención nutricional.

La lesión prolongada de la mucosa intestinal y la alteración de los mecanismos de reparación, producen una amplia variedad de anormalidades que pueden ir desde una mucosa plana hasta la hipertrofia de la cripta y la infiltración de linfocitos; estas alteraciones son las responsables de la reducción de la superficie de absorción y consecuentemente de la malabsorción de macronutrientes.

Absorción de Carbohidratos

El mayor efecto de la EDP parece ocurrir sobre la actividad enzimática del borde en cepillo, alterándose la absorción de carbohidratos como consecuencia de la disminución de la actividad de la lactasa y sacarasa y en menor proporción de la glucoamilasa e isomaltasa9,13; mientras que los mecanismos de absorción de monosacáridos parecen intactos, como lo demuestra la tolerancia a las soluciones glucoelectrolíticas suministradas a niños con EDP; sin embargo si la lesión de la mucosa es severa este mecanismo también puede verse alterado por una reducción en el número de transportadores, limitando la absorción de monosacáridos14.

Los azúcares no digeridos, ni absorbidos actúan como agentes osmóticamente activos, produciendo diarrea osmótica y DHT conllevando a complicaciones como Sufrimiento intestinal agudo o Enterocolitis necrosante del lactante.

Por otra parte, es importante tener en cuenta los beneficios potenciales de la fibra dietaria sobre la proliferación del epitelio intestinal, como una estrategia nutricional importante en la recuperación de niños con EDP.

La fibra dietaria liberada por los ácidos grasos producidos como consecuencia de la fermentación de carbohidratos no absorbidos en el colon, mejora la absorción de agua y sodio, reduciendo el número de partículas osmóticas liberadas por la malabsorción de carbohidratos15.

ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS

La actividad de las peptidasas está menos afectada que las disacaridasas y la digestión y absorción de proteínas puede ocurrir satisfactoriamente, sin embargo, puede verse afectada en casos de diarrea invasiva, donde la pérdida intestinal de proteína está incrementada16,17. Por otra parte es importante considerar que el daño prolongado de la mucosa intestinal puede dar lugar al paso de macromoléculas especialmente moléculas no digeridas de proteínas, produciendo sensibilización y una respuesta alergénica importante que agrava aún más el daño epitelial y hace más compleja la realimentación11.

ABSORCIÓN DE GRASAS

Dentro de los factores que afectan la absorción dietaria de macronutrientes durante episodios de EDP, están los de la FASE LUMINAL, responsables de la formación de micelas hidrofílicas en el lumen intestinal en presencia de sales biliares, para garantizar la absorción de acidos grasos y monogliceridos. Aunque algunos estudios realizados por Schneider y Viteri en los años 70, en niños desnutridos con diarrea, demostraron una reducción en la concentración de sales biliares, con alteración en la formación de micelas y consecuente disminución en la absorción de grasas18,19; otros estudios de balance metabólico han demostrado satisfactoria tolerancia y absorción de grasas en niños DNT con EDP20,21.

Características del Tratamiento

La Organización Mundial de la Salud. OMS ha establecido algunos criterios para el manejo de la EDP2:

1. Prevención y tratamiento de la DHT
2. Alimentación con dietas de baja osmolaridad y bajo contenido de lactosa
3. Empleo de antibióticos en caso de diarrea disentérica o por infección sistémica
4. Suplemento de vitaminas y oligoelementos
5. Descubrir y corregir cualquier entidad patológica asociada

Los principios de manejo de líquidos y electrolitos establecidos para el manejo de la diarrea aguda pueden ser aplicados al manejo de la EDP, de tal manera que la estrategia inicial sea la restauración del déficit de líquidos y minerales, utilizando sales de rehidratación oral en algunos casos para corregir la DHT. Se requiere además estabilizar el paciente frente a sus anormalidades metabólicas y controlar la infección concomitante.
El segundo paso en el plan de tratamiento es garantizar un aporte suficiente y adecuado de nutrientes para la restauración del estado nutricional y la reposición del déficit de minerales y vitaminas.

Principios de la Terapia Nutricional

Los parámetros que se deben medir para evaluar el éxito del tratamiento nutricional incluyen: Ganancia de peso, absorción de nutrientes, duración y severidad de la diarrea22.

La ganancia de peso debe ser superior a 10 g/Kg/d; la absorción de nutrientes se debe hacer mediante pruebas de balance metabólico para proteínas y grasas y mediante la prueba del hidrógeno espirado o sustancias reductoras para evaluar la absorción de carbohidratos y la severidad de la diarrea se determina mediante la medición del gasto fecal diario.

El manejo nutricional de niños con EDP en países desarrollados se basa en Nutrición Parenteral (NP) o en dietas enterales semielementales o elementales; mientras en los países en desarrollo la base de la alimentación se caracteriza por el uso de fórmulas comerciales libres de lactosa y datos recientes indican un crecimiento en el uso de dietas mixtas a base de alimentos localmente disponibles como cereales y leguminosas como fuentes de carbohidratos complejos; pollo, huevo, leche o yogurt como proteína de alto valor biológico y aceites vegetales16,23-25.

Los principios del tratamiento nutricional comprenden:

Garantizar un incremento ponderal entre 10 y 20 g/kg/d, requiere mínimo 150 Kcal/Kg/d y una relación Kcal/Proteína de 30 Kcal/ g Proteína o 15% de las calorías como proteína26. Se debe iniciar con un aporte mínimo de 75 Kcal/Kg/d e incrementar progresivamente en 25 Kcal/Kg/d. Durante la rehabilitación nutricional un niño DNT con EDP puede consumir y tolerar hasta 200 Kcal/Kg/d27

La densidad calórica de la alimentación debe estar entre 0.8 y 1.0 Kcal/ml y la osmolaridad no debe exceder los 350 mOsm/l, para evitar el riesgo de diarrea osmótica16,28.

Aporte adecuado de micronutrientes, especialmente Vitamina A, hierro, Acido fólico y Zinc para evitar la deficiencia de éstos y su relación con la disminución de la resistencia del huésped a la infección.

Reducir las pérdidas fecales y la duración de la diarrea, requiere una disminución de la carga de lactosa a 2 g/Kg/d22,23 y en niños que no responden a este tratamiento debe eliminarse de la dieta y reemplazarse por carbohidratos complejos como almidones u oligosacáridos.

Selección de la Vía de Alimentación

Los beneficios de la alimentación enteral en niños con diarrea aguda han sido ampliamente documentados29,30, mientras la vía de alimentación para niños con EDP sigue siendo muy controvertida; algunos autores consideran que la nutrición enteral no es posible cuando las pérdidas fecales exceden a 30 g/K/d y recomiendan la Nutrición Parenteral (NP)31; mientras otros demuestran que la carencia de estimulación enteral retarda los procesos de recuperación y regeneración de la mucosa intestinal32.

En la elección de la vía de alimentación debe estar en primer plano la alimentación enteral oral o por sonda, siempre que garantice un aporte adecuado de nutrientes en cantidad y calidad para controlar la enfermedad; si este principio no se logra se debe recurrir a una terapia combinada de NP y enteral o finalmente si no se alcanza la recuperación de la mucosa intestinal, se elegirá la terapia parenteral, teniendo en cuenta valorar los riesgos por las complicaciones secundarias a la sepsis y las alteraciones metabólicas que pueden poner en mayor riesgo la vida del paciente.