A Propósito de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Niños, Diagnóstico

Siempre será a partir de la apreciación clínica que se defina si es necesario practicar alguno o varios de los exámenes que a continuación se describen.

Serie gastroduodenal. Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal. El paciente debe estar quieto y confortable; no se deben realizar maniobras que provoquen reflujo tales como el aumento de la presión en el abdomen y el uso de la posición de la cabeza hacia abajo.

Debe evaluarse la deglución, el peristaltismo esofágico y la unión esófago gástrica. Es fundamental realizar una imagen antero posterior al final del estudio para evaluar la posición del ángulo de Treitz. Si el paciente refluye dos veces durante la fluoroscopia o refluye una vez con aclaramiento esofágico disminuido, puede sospecharse que el reflujo sea patológico.

No es el examen de elección para diagnosticar RGE si otras técnicas están disponibles, dadas las condiciones poco fisiológicas con las cuales se realiza, el período tan corto de evaluación y la incapacidad de cuantificar el reflujo.

Su utilidad radica en la evaluación del mecanismo de succión-deglución y la presencia de anomalías anatómicas como compresión extrínseca por un arco aórtico, hernia hiatal, ángulo de His abierto, malrotación intestinal, estenosis esofágica.

Este estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%) en pacientes pediátricos.

Es un método sensible para el diagnóstico de anormalidades funcionales (reflejo de deglución, desórdenes motores de esófago y estómago, desórdenes del vaciamiento gástrico y obstrucciones al tracto de salida del estómago). La técnica no está estandarizada. La reproducibilidad se altera, entre otras por la variación del medio de contraste. El tiempo de observación es limitado.

El nivel que alcanza el reflujo en el esófago no está relacionado con la severidad de la enfermedad. La mayor desventaja sigue siendo la exposición a la radiación. Las tomas son intermitentes por lo que los episodios de reflujo de corta duración pueden ser perdidos y su duración no cuantificada. Las condiciones del examen y el tipo de ingesta no son fisiológicas.

Videofluoroscopia. Es el examen mas usado para evaluar la succión y la deglución. Debe ser realizada con alimentos líquidos y sólidos dependiendo de la edad del paciente. Se observa la formación y transporte del bolo alimentario, la coordinación del peristaltismo de la faringe y el paso del bolo a la hipofaringe.

Debe prestarse atención especial al paso del contraste a la altura de los senos piriformes y la epiglotis. Podemos encontrar incoordinación del cricofaríngeo y el paso del contraste a la nasofaringe y la aspiración hacia la laringe o tráquea.

Gamagrafía. Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica. Muchos autores consideran que su real indicación es estudiar el vaciamiento gástrico.

Para este estudio en nuestro medio se ha utilizado un período de una hora y se ha considerado como retardo del vaciamiento gástrico cuando al cabo de este tiempo permanece mas del 50% del contenido, mientras que algunos autores toman en cuenta un tiempo de 2 horas. Algunos autores reportan una sensibilidad del 86%, otros no tienen tan buenos resultados e informan frecuentemente falsos positivos. Por ser un examen mas prolongado que la serie gastroduodenal tiene menos falsos negativos.

El reflujo postprandrial es común en individuos sanos en posición supina; mas o menos 50% de ellos tienen RGE y esto aumenta los falsos positivos. En teoría, detecta la aspiración pulmonar razón por la cual deben realizarse imágenes tardías por lo menos 4 a 24 horas después de haber iniciado el estudio. En la práctica no es frecuente encontrar el hallazgo positivo de aspiración.

La ausencia de tecnecio 99 en los pulmones no excluye que el paciente broncoaspire en otras ocasiones, pues el fenómeno no es constante y la cantidad puede ser tan pequeña que la microcámara no la detecte.

Monitorización ambulatoria de 24 horas del pH intraesofágico. Es considerada por la mayoría de autores como el mejor método para determinar cómo y cuándo ocurre el reflujo, su magnitud y su relación con síntomas asociados. Tiene sensibilidad entre el 87 y el 93%, especificidad entre el 93 y el 97% y reproducibilidad del 69%.

Es un procedimiento en general bien tolerado, aún en pacientes pequeños; sin embargo, por ser invasivo, costoso y requerir en muchas ocasiones hospitalización, sus indicaciones deben ser precisas. Está indicada en caso de duda en el diagnóstico; síntomas atípicos (dolor torácico atípico, neumonías recurrentes inexplicables, apnea, enfermedad reactiva intratable de las vías aéreas, estridor, falla para crecer, disfonía, síndrome de muerte súbita, hematemesis, sinusitis y otitis); prueba de eficacia al tratamiento médico y antes y después de cirugía antirreflujo.

No está indicada en lactantes con regurgitaciones simples, cuando por endoscopia o biopsia ha sido diagnosticada una esofagitis por reflujo, disfagia, dolor torácico o abdominal con manifestaciones típicas de ERGE y cuando existe evidencia clínica de ERGE.

Para la ejecución del procedimiento se recomienda tener en cuenta que la longitud del catéter puede ser calculada por algunas fórmulas descritas, siempre y cuando una vez colocada se verifique la localización exacta de la punta del catéter por fluoroscopia o radiografía de tórax, esperando que quede ubicada a nivel del tercer cuerpo vertebral por encima del diafragma; que el procedimiento idealmente debe durar entre 18 y 24 horas; que la sensibilidad de la prueba se incrementa con la administración al inicio de una bebida estándar acidificada a 300 cc x 1.73 m2 de superficie corporal, y con un catéter de doble canal.

Los criterios diagnósticos con los cuales se interpretan los resultados definiendo reflujo a pH < 4.0 son el índice de reflujo (que no es más que el número de reflujos ácidos en 24 horas, y se expresa en porcentaje), el número de episodios de reflujos ácidos, el número de episodios de reflujos ácidos mayores a 5 minutos y la duración del episodio de reflujo ácido más largo, datos que son correlacionados con los valores estándar para niños normales, pretérmino y operados de atresia esofágica. Otros autores han propuesto el análisis del área bajo la curva del pH < 4.0, el índice oscilatorio entre 3,25 y 4,25 y el reflujo alcalino, así como el puntaje de Euler.

Manometría. Está indicada en niños con dismotilidad esofágica y antes y después de la cirugía antirreflujo

Endoscopia de vías digestivas altas. Es un estudio de gran importancia en el niño con ERGE, siempre y cuando esté bien indicada, realizada e interpretada por personal idóneo. Hay que recordar que en el 25% de endoscopias macroscópicamente normales hay esofagitis microscópica, por lo cual en niños siempre está indicada la toma de biopsias esofágicas a diferencia de los adultos.

Las principales indicaciones de la endoscopia en niños con ERGE recomendadas por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica se resumen en: sospecha clínica de esofagitis péptica, esófago de Barrett con o sin displasia, estenosis esofágica visualizada por esofagograma, hemorragia de vías digestivas altas por ERGE y niño con ERGE refractaria a tratamiento médico.

La clasificación endoscópica de la esofagitis péptica es adoptada de los parámetros recomendados por la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica. Los hallazgos endoscópicos se resumen en presencia de erosiones, ulceraciones, metaplasia o estenosis. Los diagnósticos diferenciales que se pueden realizar mediante la endoscopia son: hernia hiatal, esofagitis infecciosa y esofagitis eosinofílica.

La endoscopia está contraindicada en niños con sospecha de perforación, peritonitis, cardiopatías o bronconeumonías que tengan riesgo anestésico; la toma de biopsias cuando hay trastornos de la coagulación.

Histopatológicamente se presentan alteraciones intraepiteliales y de la lámina propia como hiperplasia de la basal del epitelio, elongamiento papilar intraepitelial, presencia de eosinófilos y neutrófilos intraepiteliales. Los niños con esófago de Barrett y esofagitis péptica severa tienen indicación de control endoscópico entre uno y tres meses luego de iniciado el tratamiento.

Manejo Dietario

En el tratamiento de la ERGE, la intervención nutricional busca en primer lugar mantener o recuperar el estado nutricional, favorecer el crecimiento y desarrollo, aportando la cantidad de calorías y macronutrientes que el niño necesita, y en segundo lugar tratar de disminuir la exposición del esófago al contenido gástrico modificando algunas características físicas de la dieta.

En la alimentación de los niños la ingestión de volúmenes que sobrepasan la capacidad gástrica individual, la osmolaridad elevada, la densidad calórica mayor de una caloría por mililitro de alimento y un contenido elevado de grasa (mayor del 30%), son factores que disminuyen el vaciamiento gástrico, aumentan la frecuencia de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y por ende incrementan los episodios de reflujo gastroesofágico.

Se ha observado que el espesamiento de las dietas con cereales y amilopectinas pueden mejorar el síntoma del vómito pero no disminuyen el número de episodios de reflujo, y además producen efectos secundarios respiratorios y digestivos tales como tos, distensión abdominal, cólicos y diarrea; de tal manera que el espesamiento de la dieta, preconizado por algunos autores y utilizado en el tratamiento de la ERGE es controvertido; sus indicaciones específicas son: pacientes con déficit nutricional y para el control de los síntomas en niños con regurgitación persistente, irritabilidad o alteraciones en el patrón del sueño, que no tengan síntomas respiratorios, ni sean obesos.

En niños menores de cuatro meses, el espesamiento de la dieta es controvertido porque estos niños tienen una producción enzimática deficiente, de carácter fisiológico, que limita la hidrólisis y absorción de los elementos espesantes utilizados además de aumentar el riesgo de fenómenos alérgicos, por inmadurez de la barrera intestinal. El agente espesante más utilizado y al parecer mejor tolerado es el cereal de arroz y se recomienda en niños mayores de cuatro meses.

Hasta el momento no hay evidencia clínica para recomendar o excluir el uso de fórmulas infantiles con agregado de amilopectinas, porque no existen estudios que comprueben su eficacia en el control del reflujo.

Cuando se requiere incrementar la densidad calórica del alimento con el fin de recuperar el estado nutricional, se recomienda modificar en primer lugar la concentración de los carbohidratos, posteriormente la de grasas y proteínas, teniendo cuidado de conservar el porcentaje de calorías correspondiente a cada elemento, con el fin de garantizar la utilización adecuada del alimento, al agregar el cereal de arroz a la concentración del 5%, la densidad calórica del biberón es de 0.9 calorías por mililitro, en lugar de 0.67 que aporta normalmente.

En cuanto al tipo de proteína, se ha encontrado que las fórmulas con mayor contenido de proteína del suero y no en caseína, mejoran el vaciamiento gástrico. La dieta fraccionada suministrando alimentos frecuentes de menor volumen que el usual, produce menor distensión gástrica pero tiene el inconveniente de aumentar los periodos posprandiales, incrementando los episodios de reflujo y altera la dinámica familiar.

El volumen del alimento se modificará cuando en la anamnesis nutricional se encuentre que la cantidad de alimento en onzas que se suministra al niño, es superior a su capacidad gástrica o inferior a sus requerimientos; en general la alimentación del niño con ERGE debe ser lo más normal posible en su horario y valor calórico, haciendo ajustes cuando se considere necesario en cuanto a calorías y proteínas, evitando en su preparación el exceso de grasas y condimentos.

En el niño mayor se debe evitar la ingestión de: cítricos, chocolate, tomate, bebidas carbonatadas, café, exceso de grasas, alcohol y el consumo de cigarrillo.