Morbilidad y Dinámica del Servicio de Lactantes, Discusión y Conclusiones

• Nuestro trabajo presenta un claro sesgo de selección. No pudimos obtener todos los egresados durante el período de estudio y no contamos con todas las variables independientes y de resultado clínicamente relevantes. Esto determina una población altamente seleccionada (enriquecida) con los errores derivados de ello. Aun así, es una interesante exploración que permite tener probabilidades pre -prueba y direccionar esfuerzos y deberes al interior del Servicio y del Hospital.

• Setenta y cinco por ciento de la distribución del Servicio de Lactantes es menor de un año de edad con ligero predominio de los varones. Los varones son los más pequeños de toda la cohorte, duran más tiempo hospitalizados y más adquieren infección nosocomial, máxime si poseen enfermedad preexistente. Las medidas generales hospitalarias (infraestructura, de talento humano y técnico), deben recoger esta tendencia para planear estrategias de atención.

• Por lo menos el 80% de los egresos los constituyen infecciones virales o bacterianas prácticamente circunscritos a 3 sistemas: El respiratorio con casi 70%, seguido del Digestivo y el Urinario. Estos datos están correlacionados, en su orden, con los correspondientes por morbilidad para el Hospital de la Misericordia y en general para la Secretaría de Salud de Bogotá, en la última década.

Sin embargo en un hecho que marca diferencia, la razón de Respiratorios a Digestivos, en el Servicio de Lactantes, es de 5.5 a 1, en contraste con la 4 a 1 del Hospital y la casi 2 a 1 de la Secretaría.

• Es probable que los casos leves de Diarrea Aguda sean en el momento absueltos por la red de salud de nivel I y II, y de esta manera sólo estén ingresando a la Misericordia los casos severos o crónicos de Diarrea. Sin embargo, si los casos admitidos son agudos, resuelven rápidamente y egresan antes de 5 días.

• Es también explicable de que dada la necesidad invariable de Oxígeno en los pacientes que consultan por cuadros respiratorios con dificultad respiratoria y sobre todo la pronta respuesta que se requiere ante el agravamiento (incluso ante la instancia de la falla ventilatoria), sólo aquellos Centros de Nivel III con capacidades de Cuidados Intermedios o Intensivos – como lo es el Hospital de la Misericordia- estén recibiendo esta población seleccionada con pronóstico reservado.

Es muy particular el hecho que a menor edad del paciente se haga más el diagnóstico de Bronquiolitis y a mayor edad el de Bronconeumonía y Neumonía. En nuestro concepto es muy poco probable que sean enfermedades diferentes y sí, en cambio, que uno u otros diagnósticos son dependientes del efecto de la edad ante el proceso heurístico12 del examinador.

• Dada que la morbilidad del Servicio esta determinada por la Bronquiolitis y que la mayoría de ellas son de fuente viral13 , reportada aun así en países subdesarrollados14 , y para la que existe fuerte evidencia del beneficio escaso o marginal de las terapias específicas para el episodio agudo15 , sólo cabe en el presente y por el momento medidas de prevención.

• Ya que la infección es el tópico prevalente, deberán tomarse algunas conductas a ese respecto, como podría ser:

– Optimizar los recursos diagnósticos para el Estado Séptico y para la diferenciación entre infecciones virales y bacterianas.
– Reforzar las medidas para la prevención de infección nosocomial.
– Identificar y erradicar las fuentes y reservorios de contaminación hospitalaria.
– Hacer efectiva y eficiente la administración de antibióticos.
– Educar al personal de enfermería, pacientes y cuerpo médico sobre los mecanismos de resistencia y de transmisión de enfermedades nosocomiales.
– Evitar el desplome nutricional dentro de la Institución.

Según las condiciones planteadas, la estrategia diagnóstica y terapéutica deberá ir enfilada a un grupo relativamente reducido de gérmenes entre otros principalmente: Virus Respiratorios (Sincitial, Adenovirus, Citomegalovirus, Parainfluenza, Influenza, Herpesvirus), Bacterias Respiratorias comunitarias (Pneumococo, Haemophilus, Stafilococo, Mycoplasma), Bacterias Digestivas y Urinarias (Escherichia Coli), Bacterias y oportunistas nosocomiales (Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomona, Cándida Albicans), Virus Digestivos comunitarios y nosocomiales (Rotavirus).

• Las medianas de estancia hospitalaria de los Lactantes en el Servicio, no son más largas que las reportadas para las Instituciones de nivel III de Bogotá 3 según el grupo etáreo, causa de hospitalización y de Servicios donde son atendidos los pacientes. Hay mayores tiempos de hospitalización en los varones, en los más pequeños, ante la existencia de infección nosocomial y si hay una condición de base como entidades genéticas, congénitas o perinatales y subyacentes. Muy probablemente estas variables, entre otras, puedan construir modelos predictivos de mortalidad y de resultados intermedios.

• Un hecho biológico plausible, es que la infección nosocomial sea el resultado de largas hospitalizaciones, porque además del tiempo actúan otras variables confundidoras (más intervención, más exámenes, más manipulación, etc), sin embargo dada la naturaleza de los datos no se pudo explorar adecuadamente esta asociación y no se pudo controlar por el efecto de otras variables de confusión e interacción. Esta correlación bivariada, posiblemente altamente colineal, merece ser objeto de análisis en sus direcciones de causalidad en estudios posteriores.

• Las enfermedades crónicas, genéticas o congénitas que ingresan al Servicio, representan cerca del 10% de los egresos y para ellos hay que tomar medidas especiales en el sentido de disminuir los riesgos de infección nosocomial dada su alta tendencia a mayores tiempos de hospitalización. Como nemotecnia, podemos puntualizar que a partir de 10 días de estancia se incrementa acumulativamente el riesgo de infección en 2% cada día.

• A partir de la fecha y después de la implantación de medidas educativas, de diagnóstico y tratamiento, se medirán algunos resultados de importancia bajo un modelo pseudo-experimental de “antes y después”. A este respecto se precisará el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las infecciones nosocomiales con base en las recomendaciones de la Norma Internacional ajustada según medidas locales, patrones de prevalencia y resistencia microbiológica en el Hospital de la Misericordia. Se procederá a medir de manera no sesgada y prospectivamente la tasa real de Infección nosocomial.

Se contemplarán otras variables independientes y dependientes de importancia clínica como: Estado Nutricional16 , Patología pre-éxistente en el momento del ingreso, procedencia, Indice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)17 , Tasa de Mortalidad cruda y ajustada por severidad de Enfermedad o Condición18 ,19 , traslados internos (en especial Unidad de Cuidados Intensivos), número y calidad de intervenciones, consumo de recursos físicos y humanos y costos (directos e indirectos ) generados por estos.

• Las Infecciones respiratorias (en forma preponderante) y la Diarrea Aguda, siguen ocupando un lugar de triste liderazgo en la carga de enfermedad con que diariamente luchan las Instituciones de Salud de nivel III en Bogotá, y posiblemente no sean diferentes de las otros Centros, de las mismas características, del País. Todas las acciones encaminadas a la prevención de una u otra de las patologías prevalentes, especialmente en aquellos individuos de alto riesgo, serán las únicas llamadas a disminuir en forma absoluta y relativa el impacto de éstas en la salud y calidad de vida de nuestros niños.

Una alerta especial debe ir en el sentido de retomar acciones específicamente relacionadas con la polución y contaminación ambiental, el hábito de fumar, el hacinamiento, la lactancia materna, y la vacunación contemplada en el Programa de Vacunación así como la específica contra Virus Sincitial Respiratorio20 ,21 , y Rotavirus22 , 23 en poblaciones de alto riesgo.

Agradecimientos:

Los autores agradecen a los internos SONIA JIMENEZ G y DIEGO NOGUERA S, de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas y rotatorios por el Servicio de Lactantes occidente, por su ayuda en la digitación de los datos en la hoja electrónica.

Bibliografía

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