El Implante Coclear en la Infancia

Dra. María Cristina Mejía
Audióloga Programa de Implante Coclear
Hospital Militar Central, Bogotá
Dra. Clemencia Barón de Otero
Audióloga Programa de Implante Coclear
Fundación Santa Fe de Bogotá

Resumen

Probablemente el factor más importante para el desarrollo del cerebro, especialmente del sistema auditivo, es la estimulación.

En los niños el cerebro está modificándose constantemente gracias a la experiencia sensorial; cambios funcionales en el cerebro producen alteraciones en el comportamiento y viceversa esto se llama maleabilidad o plasticidad y su máxima expresión se presenta en los niños más pequeños.

La detección temprana de los trastornos auditivos con la consiguiente intervención, reduce significativamente los efectos nocivos de la deprivación auditiva. De ahí la importancia de realizar el implante coclear a la menor edad posible.

Introducción

La audición puede ser finamente examinada desde el primer día de vida del infante, permitiendo así el diagnóstico temprano de una pérdida auditiva; la importancia de esta detección temprana es enorme, ya que cuando un niño presenta trastornos auditivos, pierde algo más que la capacidad de escuchar; se compromete la adquisición normal del lenguaje y en consecuencia se afecta el desarrollo intelectual; a la vez, la adaptación social y la posterior vida escolar y laboral también sufren los efectos adversos de este trastorno.

Se habla de audiología infantil cuando se trata de niños con edades psicomotoras entre los 0 y los 5 años; el audiólogo ajusta los exámenes de la manera mas objetiva posible a las respuestas subjetivas del niño; es así como utilizará las diferentes herramientas que la tecnología ha puesto hoy en sus manos para caracterizar lo más tempranamente posible el grado y tipo de pérdida auditiva.

Existen cuatro grados de pérdida auditiva: la pérdida leve, moderada, severa y profunda; se habla de una pérdida de grado profundo cuando compromete en más de 90 dB la agudeza auditiva; pero en una deficiencia auditiva profunda no solamente se ha perdido la percepción de la intensidad sino también la nitidez con que se capta el sonido.

Un oído afectado con sordera profunda típicamente ha perdido la mayoría de los receptores del oído interno. Hacer los sonidos más fuertes o aumentar el nivel de amplificación a través de un audífono no es suficiente para que las células ciliadas disminuidas puedan procesar los sonidos y hacerlos comprensibles.

Entonces, en las sorderas profundas, la amplificación convencional mediante audífonos ofrece beneficios limitados. De ahí que los esfuerzos de grupos de investigación en las últimas décadas se han centrado en el desarrollo de nuevas tecnologías que permitan sobrepasar estas limitaciones, al hacer una estimulación directa sobre las fibras del nervio auditivo que aun funcionan normalmente, permitiendo de esa manera al individuo escuchar. Esta tecnología se conoce como implante coclear.

Las personas que sufren deficiencia auditiva profunda, si pueden oír con el implante coclear pero no con el audífono; esto se debe al hecho de que el audífono es un amplificador , que actúa sobre un órgano lesionado, por tanto su efecto es muy poco o ninguno. En cambio, el implante coclear puede transmitir eficientemente la información acústica, siempre y cuando el nervio auditivo no esté comprometido, y el periodo de deprivación auditiva no se haya extendido.

Está plenamente comprobado que la deprivación auditiva causa la pérdida de los neurotransmisores químicos y la degeneración de las células del nervio; de ahí la importancia de hacer un diagnóstico temprano de cualquier trastorno auditivo para instaurar precozmente el tratamiento adecuado, minimizando así sus efectos deleterios.

Es conocido que las células del cerebro continúan produciéndose por corto tiempo después del nacimiento; pasados los 2 a 3 años de edad no se generan nuevas neuronas y todas las conexiones neurales básicas se completan en la adolescencia tardía. Se sabe también que la mielinización de las vías es un proceso que ocurre en edades tempranas; por esto se presume que ésta pueda ser parcialmente responsable de la limitación gradual de la plasticidad cerebral. La mielina es una sustancia celular que rodea los axones de las neuronas, y que es esencial para la propagación de las señales eléctricas.

Así mismo se conocen cambios transneuronales en el núcleo auditivo del tallo cerebral: proyecciones neurales con patrones alterados , cambios en las propiedades fisiológicas y reducción en el nivel de la actividad metabólica. La naturaleza y extensión de estos cambios dependen del carácter unilateral o bilateral de la pérdida y de la edad de instauración . Una reducción significativa en el número de neuronas de la porción auditiva del tallo cerebral se observa en pérdidas auditivas neonatales mientras que en adultos no se evidencia pérdida neural. También se conoce que los cambios en las pérdidas neurosensoriales son mas extensos que aquellos producidos en las pérdidas conductivas.

Varios estudios han mostrado que la restauración de la actividad aferente mediante amplificación o estimulación eléctrica del nervio auditivo, puede al menos revertir parcialmente los efectos de la deprivación auditiva en el núcleo auditivo del tallo cerebral . Cuando el tratamiento es rápido y efectivo mas que una pérdida permanente, lo que ocurre es un retraso en la adquisición y desarrollo del lenguaje.

Mucho de lo que se conoce acerca de la plasticidad neuronal es derivado de experimentos en los sistemas (no auditivos) visual y somatosensorial. Bloquear las aferencias de un ojo en la corteza durante los primeros 6 meses de edad, deja ese ojo deprivado; funcionalmente ciego. Como resultado de la deprivación las proyecciones neurales se atrofian y el ojo pierde la habilidad para activar neuronas corticales, la percepción visual de ese ojo se pierde. Si se deja sin corrección, ésta pérdida es permanente e irreversible. La ceguera producida en el ojo deprivado es central mas que de origen periférico, por lo cual aún una prótesis sensorial perfecta puede ser inadecuada si el sistema nervioso central no puede procesar los estímulos.

El resultado de estos estudios resalta, muy especialmente, la importancia crucial de las experiencias sensoriales durante el período de desarrollo. Cambios similares ocurren en el sistema auditivo central en condiciones de sordera. Estudios han mostrado una estrecha correlación entre las estructuras sensoriales periféricas y las estructuras nerviosas centrales que reciben estímulos de ellas. El núcleo coclear es la primera interfase entre el sistema auditivo periférico y el central, y es el sitio inicial del procesamiento central de las señales auditivas en el cerebro. La pérdida de la aferencia del sistema auditivo produce cambios significativos estructurales y funcionales de las vías auditivas centrales. Después de una resección unilateral de la cóclea en un ratón de 6 días de nacido , 39 días mas tarde ocurrió una reducción del 46% del tamaño del núcleo coclear y el número de neuronas decreció en un 34% .. Los estudios enunciados, además de los experimentos realizados entre otros por Hashisaki y Rubel en 1989 y por Powell y Erulkar en 1962 concluyen que el cerebro en desarrollo es significativamente más vulnerable a la deprivación sensorial que el cerebro adulto.

Todo lo anterior confirma la importancia de realizar el diagnóstico de pérdida auditiva a la menor edad posible.

Existen múltiples factores que influyen para que un niño con implante coclear tenga mejor desempeño; los niños con hipoacusia profunda congénita, que fueron implantados antes de los 4 años de edad, tienen resultados en percepción auditiva y habilidades comunicativas superiores al de los niños con la misma hipoacusia, implantados después de haber cumplido los 8 años.

El éxito del implante también tiene que ver con la experiencia auditiva previa; aquellos niños que perdieron la audición después de los 5 años poseen algún grado de memoria auditiva, lo cual favorece un mejor resultado post implante. Sin embargo, esta memoria auditiva existente en los niños pequeños (menores de 5 años) se pierde fácilmente cuando el período de deprivación se prolonga. Por ejemplo, si un niño oyó hasta los 3 años de edad y ahora tiene 7 años, puede tener un desempeño auditivo inferior al de un niño de 2 años con hipoacusia congénita.

El tiempo juega también un papel decisivo en la rehabilitación , el cual no debería extenderse mas de 5 años en:

1. Niños implantados antes de un período de deprivación auditiva no mayor de 4 años.
2. Niños involucrados en un programa intenso de desarrollo auditivo verbal con una fonoaudióloga y familia especialmente formadas.
3. Niños con buena habilidad auditiva y sin problemas cognitivos asociados.

La razón de mayor valor para implantar un niño es el desarrollo del lenguaje. El haber transcurrido un largo período de deprivación auditiva, carecer de apoyo familiar o no seguir un programa de terapia especializada son factores decisivos que apartan del éxito a un niño implantado.

Cabe anotar que la adquisición de un implante en un paciente institucional es un hecho restringido por factor económico; por eso es importante apuntar hacia el éxito mediante una buena selección de los pacientes. Una vez la experiencia haya demostrado que mediante la selección acertada se puedens obtener los mayores beneficios del implante, aumentará entonces la credibilidad hacia este valioso instrumento y a largo plazo lo pondrá al alcance de un mayor numero de niños en edades óptimas.

Si la experiencia actual en niños con implantes no muestra beneficios significativos, no habrá motivos suficientes para mantener en el futuro los programas de implante.

Conclusiones

La pérdida auditiva es un trastorno sensorial con graves repercusiones en muchos aspectos del individuo, a saber, aspectos linguísticos, sociales, emocionales, laborales, entre otros; en la medida en que transcurre un mayor tiempo de deprivación auditiva, los efectos de la hipoacusia se hacen más resistentes a la rehabilitación, es decir, los esfuerzos invertidos en lograr que el individuo tenga una mejor comunicación se verán escasamente recompensados. A pesar de que se usen tecnologías de punta, los beneficios serán limitados en comparación con el uso de estos recursos en épocas tempranas de la vida, cuando se tienen todos los elementos de la naturaleza a disposición para un aprendizaje hecho a partir de las experiencias cotidianas, sin necesidad de estructuras rígidas de enseñanza, ni de escuelas de educación especial.

Por lo general, son los padres quienes hacen una primera detección de un posible problema auditivo; desafortunadamente, esta apreciación subjetiva en muchas ocasiones es despreciada, y se prolonga el momento del diagnóstico. Es imperativo realizar un examen auditivo siempre que los padres tengan la mínima duda acerca de la audición de su hijo; si esta premisa se cumple, con certeza se logrará una detección más temprana de los trastornos auditivos.

La aceptación general es que 2 de cada 1000 niños nacen con hipoacusia severa a profunda; el 7% de todos los neonatos tienen factores de alto riesgo, y en esa pequeña población se encuentra el 50% de los niños con hipoacusia severa a profunda, entonces vale la pena instaurar como norma el rastreo auditivo en esta población en riesgo; los efectos de este primer tamizaje se potencializan si las pruebas se realizan antes de abandonar la maternidad, cuando aún la población está cautiva en el hospital.

De la eficiencia de los programas de detección temprana dependerá la oportuna intervención, y por consiguiente se minimizarán los efectos nocivos del trastorno auditivo. Aquellos niños que tengan la fortuna de recibir un implante coclear en sus primeros años de vida, siempre y cuando tengan un adecuado programa de rehabilitación, con altísima probabilidad desarrollarán una comunicación eficiente y podrán llevar una vida normal y productiva en su edad adulta.

Si se tienen en cuenta los beneficios de una intervención temprana, la relación costo/beneficio de un implante coclear es altamente favorable. Si se suma este hecho a una exigente aplicación en los criterios de selección de los pacientes, los programas de implante coclear tendrán sobradas razones para mantenerse y ampliar cada vez más su cobertura.

Bibliografía

1. Sheperd RK, Hartmann R, Heid S, Hardie N and Klinke R. The Central Auditory System and Auditory Deprivation: Experience with Cochlear Implants in the Congenitally Deaf. Acta Otolar (Stockh) 1997, Suppl 532: 28-33
2. Ryugo, DK, Limb, CJ and Reed EE. Brain Plasticity. En: Niparko, JK , et al .Cochlear Implants: .Principles & Practices, Lippincott Williams and Wilkisn, 2000.
3. Ryugo et al, idem.
4. Shepperd et al, idem.
5. Ryugo et al, idem.
6. Trune DR. Influence of Neonatal cochlear removal on the development of mouse cochlear nucleus: I. Number, size, and density of its neurons. J Comp Neurol, 1982;209:409-24