Enuresis

Dra Sandra Florez Muñoz
Pediatra Universidad Militar Nueva Granada
Dr. Ricardo Gastelbondo
Nefrologo Pediatra Clínica Colsubsidio y Fundación
Cardioinfantil, Universidad del Bosque, Universidad del Rosario
Dr. Oswaldo J. Ordoñes M
Residente de Pediatria Universidad del Rosario

1. Concepto

Es el inapropiado control de la micción a una edad en la que es esperado. La edad límite es difícil de establecer debido a las diferentes exigencias según la sociedad en la cual se desarrolló el niño pero se ha fijado aproximadamente a los 5 años1.

No es una enfermedad sino un síntoma que puede ser la manifestación de un trastorno de maduración hasta una patología neurológica o urológica severa2.

Se debe denominar enuresis solo cuando dicho síntoma se presenta durante la noche.

Es importante diferenciar la incontinencia de la enuresis nocturna y los diferentes tipos de la misma.

• Enuresis primaria

Si nunca ha habido un control de esfínteres
• Enuresis secundaria

Si hubo un período seco con control de esfínteres por lo menos de 6 meses

• Enuresis monosíntomatica

El único síntoma es el inadecuado control de esfínteres

• Enuresis polisíntomatica

Asociado a polaquiuria, disuria, tenesmo y retención vesical.

• Incontinencia diurna:

Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que constituye un problema social e higiénico.

2. Epidemiología

El control diurno de esfínteres es usualmente logrado primero que el nocturno, generalmente al año y medio de edad la mayoría de los niños controlan ambos esfínteres, posteriormente 20% de niños por cada año y medio.

A la edad de 5 años 20% de los niños mojan la cama mensualmente, a los 6 años solo 10% lo hacen, entre 12 y 14 años 2 – 3%.

Estudios han demostrado mayor incidencia en el sexo masculino y han encontrado factores asociados como: asfixia perinatal, apgar bajo, retardo de crecimiento intrauterino y enfermedad de células falciformes.

3. Etiología

3.1 Enuresis fisiológica

La mayor parte de los niños no tiene un mecanismo de enfermedad que explique la enuresis2

La vía común es la inhabilidad para reconocer la sensación de vejiga llena durante el sueño y levantarse para ir al baño. Se caracteriza por ser monosintomática. Hay evidencia de predisposición genética si uno de los padres fue enurético la posibilidad de un hijo con el mismo problema es de 45% si fueron ambos padres la posibilidad aumenta un 77%.

La concordancia en gemelos idénticos es del 68%.

La genética molecular ha detectado alteraciones en cromosomas 13q 12q 8q3,4.

Se ha encontrado además que estos niños tienen un umbral alto para levantarse durante el sueño que mejora con la maduración del Sistema nervioso central (S.N.C.)

Además hasta 85% de niños con enuresis tienen disminución de la capacidad vesical.

3.2 ENURESIS ASOCIADA A STRESS

Generalmente el estrés produce recaídas en un niño previamente enuretico o puede causar enuresis secundaria.

3.3 ORGÁNICA

• Hasta 2-3% de los casos
• Polisintomaticas en 5-10%

FACTORES RELACIONADOS

• Poliuria

Excesiva producción de orina por lo cual puede llenarse la vejiga uno o más veces durante la noche requiriendo que el niño se levantePuede asociarse a: Diabetes mellitus, diabetes insípida, alcohol, cafeína, polidipsia.

• Déficit de hormona antidiuretica

Controvertida pero algunos estudios han mostrado falta de variación nocturna normal durante la noche.

• Contracciones no inhibidas del detrusor

Cualquier condición que irradie la mucosa vesical causara urgencia urinaria, el ejemplo mas común es la I.V.U, también alergia a alimentos, cálculos vesicales, estreñimiento, hipercalciuria.

RETRASO EN LA MADURACIÓN

Se ha encontrado mayor incidencia enuresis es niños con noxa perinatales por lo que se ha postulado una inmadurez de S.N.C como causa de enuresis.

3.4 INCONTINENCIA DIURNA

Generalmente asociado a control inadecuado de esfínteres, mayor porcentaje de causa orgánica.

3.4.1 ANORMALIDADES ANATOMICAS

Acompañada generalmente por infección de vías urinarias (I.V.U) entre ellos uréter ectopico, duplicación ureteral, Síndrome de Ochoa.

3.4.2 DIFUCIÓN VESICAL

• Espinal: Mielodisplasia
Disrafismo oculto
Agenesia del sacro.
Trauma raquimedular.

• SNC: Paralisis cerebral
Encefalopatia.

3.4.3 ALTERACIÓN FUNCIONAL

• Vejiga no neurogena

Contracciones no inhibidas de la vejiga y disinergia del esfínter del músculo pubovesical no hay coordinación entre la vejiga y esfínter uretral. Hay aumento de la presión intravesical contra esfínter uréter y riñón.

El síndrome de Hinman Allen es el extremo consistente en reflujo. vesicoureteral, hidronefrosis, y trabeculacion vesical.

• Anormalidades del vaciamiento

A. Hiperreflexia del detrusor
Hay urgencia e incontinencia de esfuerzo.
Diuresis frecuente
Asociación familiar
B. Hipertonicidad del detrusor

Niños con Infección de Vías Urinarias (I.V.U) recurrentes sin anormalidad anatómica previa puede persistir con urgencia, incontinencia, enuresis.

La reacción inflamatoria de la pared vesical puede producir irritabilidad que afecta el nivel sensorial e incremente la necesidad de vaciamiento antes de que sea apropiado con inestabilidad del detrusor.

Por dolor o por inapropiado vaciamiento el niño puede relajar parcial o intermitente el esfínter externo produciendo obstrucción.

C. Miccion frecuente

Algunos niños pueden evitar el baño por jugar miedo al baño lo que aumente la capacidad y residuo vesical disminuyendo el estimulo del vaciamiento produciendo diuresis por rebosamiento.

3.4.4 Incontinencia de Giggle

Asociada a no-control de la micción por la risa.

3.4.5 Infección vía urinaria

3.4.6 Constipación

3.4.7 Incontinencia por estrés

4. Evaluación de la Neurosis5

5. Diagnóstico

Debe obtenerse una cuidadosa anamnesis determinando la severidad y las circunstancias que rodean al paciente.

Debe interrogarse síntomas de disfunción vesical, incontinencia diurna, habito intestinal, infecciones urinarias previas.

Él medico también debe hacer una historia psicosocial en la cual se desarrolla el paciente.

4. EVALUACIÓN DE LA ENURESIS5

NO COMPLICADA • Inicio primario • Enuresis leve • Monosintomática

NO COMPLICADA • Severa alteración del vaciamiento • Encopresis • I.V.U. previa • Incontinencia diurna

• Examen de orina • Glicemia. Creatina • Calciuria/creatinuria • Evaluación • neurológica • Ecografía renal

NEGATIVO Seguimiento Corregir factores asociados

positivo • Cistouretrografía miccional • Urodinamia • Reevaluación neurológica

Un examen físico completo, con énfasis en sistemas genitourinario y neurológico

Como exámenes iniciales debe pedirse uroanalisis, calcio creatinuria en 24 horas, glicemia, BUN creatinina y ecografía renal.

Debe medirse la capacidad vesical del paciente.

Después de un adecuado diagnostico se proceden a los exámenes complementarios según la gráfica anterior.

La urodinamia es recomendada si sospechamos, disfunción neurológica, incontinencia fecal urinaria mayores de 2 años y medio, incontinencia diurna en mayores de 4 años, hallazgo de trabeculacion vesical o espasmo del esfínter en cistouretrografia miccional10.

6. Tratamiento de Enuresis

El éxito obtenido con el tratamiento se basa en escoger de escoger la intervención adecuada y lograr empatía con el paciente y su familia

Se explicará a los padres que es una situación frecuente, y que no depende de la voluntad del niño sino que se trata de una retardo en la madurez para alcanzar el control de la diuresis, y que para lograr una mejoría se necesita que se eviten castigos físicos,se acompañe al paciente con la obtención de logros y se apoye en las recaídas.

Deben establecer objetivos claros que comprometan al paciente y tratar de proteger la autoestima del paciente.

RECOMENDACIONES GENERALES

Facilitar llegada al baño

Diario de días secos y mojados con incentivos cuando se levante al baño

Cuando se comprueba disminución de la capacidad vesical puede utilizare ejercicios vesicales; retener la micción, prolongar intervalos de diuresis.

Evitar tomar líquidos luego de las 6pm.

Todos los tratamientos tienden porcentaje variable de curación recaídas como se muestra en la siguiente tabla No 1.

Comparación de los tratamientos utilizados en Enuresis
	Alarma	Desmopresina	Imipramina	Programa de despertar
Tasa de curación	70 %	12-65 %	10-60 %	92 %
Tasa de recaída	10 %	>90 %	>90 %	20 %
Riesgo	Ninguno	Moderado	Serio	Ninguno

Entre los tratamientos usados tenemos:

TERAPIA DE MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Requiere gran compromiso del paciente y de su familia, la motivación es elemento clave y debe ser lograda antes de iniciar el programa.

Es más efectiva en niños mayores de 7 años quienes están mas interesadas de permanecer secos.

Hay varias técnicas utilizadas Hacer que el niño se acueste en lacama y simular que esta dormido, que siente la vejiga llena que hacer que se elvante al baño.

• Cuando el niño tenga la vejiga llena indicar que se acueste y luego se levante al baño.

• Autohipnosis

Se puede esperar que luego de la autohipnosis, en el periodo poshipnotico el niño se levante al baño.

PROGRAMAS PARA DESPERTAR NIÑOS

Un programa usado por Azrin y Thienes1 es laborioso pero ha ofrecido buenos resultados.

En la primera noche se debe despertar el niño cada hora hasta la 1 am. Debe los padres asegurarse que este en capacidad de hablar y caminar, si el niño esta seco se le pregunta: ¿Necesitas ir al baño o puedes esperar otra hora?. El niño si lo necesita,debe ir al baño solo.

Si el niño esta mojado se cambian pijamas y sabanas.

A la 1 am el niño debe ir al baño así este seco.

Por las siguientes cinco noches se levanta solo el niño una vez.

La primera noche 3 horas luego de acostarse, la segunda noche 2 horas y media después. Luego se disminuye el intervalo hasta que en la quinta noche se levanta 1 hora luego de acostarse. A la sexta noche debe levantarse solo el paciente.

Si el niño recae (tres noches seguidas mojadas) se debe iniciar el programa.

En un estudio con esta técnica con 51 niños la tasa de curación fue del 92%. El promedio para lograr la cura (14 noches cese) fue 4 semanas.
La rata de recaída fue de 20 %.

DISPOSITIVOS DE ALARMA

Usa el mecanismo de acondicionamiento clásico.

El modelo sugiere que si un evento estímulo incondicional activa la alarma y despertado el niño se inicia la inhibición de la micción luego el estimulo que evoca la micción tendrá el mismo efecto.

Se debe usar en niños mayores de 7 años debido a que se necesita cooperación puede combinarse con imipramina Tiene el mas alto porcentaje de cura

Deben usarse por 2-3 meses y al lograr curación se recomienda su uso por 1 mes. El porcentaje de recaída es de10%.

Limitación por costo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Imipramina

Anticolinergico aumenta la capacidad vasical y disminuye excitabilidad del detrusor1.

Debe usarse en niños mayores de 7 años.

Iniciar 25 mg una hora antes de acostarse

8-12 años, 25-50mg día
>12 años 50-75 mg día
Debe usarse por 2-6-12-18 meses.
Rata de curación 10-60%
Recaída >90%

Tiene un estrecho rango terapéutico y tóxico.

Desmopresina

Análogo sintético de la vasopresina reduce producción de orina al aumentar retención de agua en los tubos dístales.

Hay factores relacionados con una buena respuesta6,7,8,9.

• Peso adecuado al nacer
• Enuresis leve
• No antecedente de asfixia perinatal
• Adecuada colaboración de los padres
• Bajos niveles de ADH durante la noche

Predictores de mala respuesta:

• Mujeres muy jóvenes
• Enuresis severa
• Capacidad vesical disminuida
• Enuresis secundaria
• o compromiso de los padres

Se inicia 20mcg por ambas fosas nasales al tiempo de acostarse puede aumentarse 10 ug semanalmente hasta 40 ug.

Al lograr respuesta mantener dosis por 10 ug lentamente cada mes. Puede presentarse hiponatremia sintomática1.

Curación 12-65% recaída mayor >90%.

Puede combinarse con alguna droga anticolinergica

Oxibutinio

Efecto anticolinergico, antiespasmódico que reduce las contracciones no inhibas del detrusor. Recomendada solo en enuresis asociada a sintomatologia de vaciamiento vesical asociado a incontinencia diurna

Dosis 0.2mgkg dosis cada 8 horas máximo 5mg dosis. Puede producirse efectos adversos neurosiquiatricos a dosis adecuadas.

Indometacina

Es un estudio publicado en 1.998 compararon la eficacia de desmopresina e indometacina en pacientes con enuresis nocturna6.

Se administró indometacina 100mg día se compararon ambos tratamientos contra grupo placebo, se determinaron las contracciones séricas y urinarias de PGE 2.

El tratamiento con indometacina y desmopresina resultaron en mas noches secas que el placebo lo que se correlacionó con concentraciones urinarias y séricas de prostaglandinas más bajas que el placebo.

8. Curación

Completa curación cuando mejora al menos 90% de las noches mojadas y mejoría parcial 50-90%

9. Conclusiones

Los problemas de la micción y especialmente la enuresis nocturna por lo general puede manejarse sin intervenciones complejas. Un diagnostico acertado puede definirse que pacientes tienen base orgánica de su patología para corrección.

Bibliografía

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10. Ewalt D, Stuart B. Pediatric Neurology.Urologics Clinics of North America.1996;23:501-520-