Conferencia Clínico Patológica No. 29

Dra. Susana Murcia
Unidad de Patología Pediátrica Departamento de Patología
Facultad de Medicina Universidad Nacional
Hospital de la Misericoria Bogotá

Historia Clínica

Adolescente de 15 años natural de Bogotá procedente de Girardot, con historia de cefalea de 15 días de evolución, vómito ocasional y fiebre; fue vista en un hospital de primer nivel en donde le toman TAC cerebral simple que fue informado como normal; recibió analgésicos durante diez días pero continuó con cefalea, decaimiento, marcha inestable, lenguaje incoherente y somnolencia. Es vista en hospital de segundo nivel, en donde encuentran Glasgow 10/15, lateropulsión hacia la izquierda, nistagmus horizontal, hemiparesia izquierda, rigidez nucal, Brudsinsky positivo, clonus y Babinsky bilateral, se le administró epamin 20mg/Kg, LEV, protección gástrica, oxígeno y se remitió a Bogotá.

Antecedentes

Producto de cuarto embarazo, parto normal, estaba cursando quinto de primaria, vacunas todas “sin carnet”; cuadros de otitis media supurada a repetición desde el año de edad con un último episodio 2 meses antes del ingreso, para lo cual recibió tratamiento antibiótico oral, sin poder precisarse el tipo de droga. No ha tenido menarquia y no se le encontró cicatriz de BCG. Convivencia con 12 personas pero se niega contacto con tosedores crónicos.

Examen físico

Talla 134cm, peso 35Kg, TA90/39, media de 51, T 36ºC, FC: 92, R:20x min., respiración regular, pupila izquierda de 2mm, derecha de 3 mm, pobremente reactivas, rinoscopia y orofaringe normales, tímpano derecho opaco, sin otorrea, el izquierdo normal, cardiopulmonar normal, abdomen sin megalias, genitales externos normales. Neurológico: Glasgow 10/15, estuporosa, respondía al llamado con apertura ocular, movilidad espontánea de las cuatro extremidades, reflejos ++, Babinsky bilateral, paresia facial central derecha, rigidez nucal, Kernig y Brudsinsky positivos, fundoscopia sin buena definición de la papila, se ordenó fenitoina 90mg/IV/c12h, ranitidina 40mg/IV/8h, O2 en cánula, Ringer y monitoreo continuo. Se realizaron Rx tórax leido como normal, TAC cerebral simple y con contraste, que fue informado sin colecciones ni signos de hipertensión endocraneana y una punción lumbar, con líquido turbio, presión 10cc de H2O. El citoquímico de éste mostró coágulo de eritrocitos que impidió hacer lectura celular, proteínas 510mg, glucosa 39, Gram y KOH negativos, coaglutinación negativa,

Primer día: neurológico no responde a llamados, Glasgow 12/15, Se repitió punción lumbar, se inició penicilina cristalina 1700000 U/IV/4h, ceftriaxona 2.5G/iv/12h, gastroclisis 1000CC/día a goteo continuo, El resto del examen físico no presentaba alteraciones.

Segundo día: balance de líquidos 57cc, por m2 por hora, picos febriles, TAM 77, pupila derecha de 4mm, izquierda de 2mm, buena perfusión distal, movimientos estereotipados de extensión en miembros superiores desconectada del medio, facial central izquierdo, Babinsky bilateral, Glasgow 10/15, laboratorio: LCR ligeramente turbio y amarillo, después de centrifugado límpido amarillo, PMN 44-mm3, Mononucleares 68, Glucosa 41mg/l, Proteínas 335 mg/l, Gram, Zn, tinta china y coagutinación negativos (para H. influenza, S Neumonie, Streptococo B, Neiseria Meningitidis grupo ABC, E. Coli) CH HB 10, Hcto 34,. Blancos 8.900, Seg 71, Linfos 29, VSG 25, Glucosa 102, Bun 11, Creat 0.52 mg/dl. Química sanguínea, Creat 0.72, Bun 9.4mg/dl, Glucosa 102.3 mg/dl, Sodio 138, Potasio 3.5, Cloro 106 meq/l, Calcio 9.1, Magnesio 1.5, p2.1. mg/dl, se inició isoniazida 525mg/vo, rifampicina 500mg /d/vo, pirazinamida 700 mg/d/vo, estreptomicina 700mg, im/d, metilprednisolona 10mg/6h, en las horas de la noche se pasó bolo de ringer por descenso de la TAM a 60. No presentó diuresis, (sonda vesical). Se ordenó dipirona 1.5g/IV/6 h.

Tercer día: tendencia a la hipotensión; Glasgow 10/15, Se colocó catéter venoso central yugular interno y se trasladó a la UCI, se intubó y se tomaron gases arteriales que mostraron pH: .724, Pco2 34, PO2 63, HCO3 –21, SO2 92%, continuó con TAM 55, murmullo vesicular conservado bajo efectos de relajación, se ordenó bolo de Ringer y adrenalina, 0.3mg/K/min., pero la TAM continuó en 46, presentó cianosis, perfusión de 2 seg, respiración ruda, pulsos normales y anisocoria igual.Se continuó con goteo de adrenalina.

Cuarto día: T 38ºC, FC 63, FR20, TA 120/60, adaptada al ventilador, diuresis 79cc/m2/h, gases arteriales pH 7.31, PCO237, PO2 90, HCO3 17, BE-7, saturación 93%, se aumentó el PIP y presentó desaturación importante al 77% e hipotensión 78/43, llenado capilar pobre mayor de 3 seg, frialdad distal, pálida, control CH Hcto 33., Hb 11, se añadió bolo de Ringer y dobutamina 8 ug/K/min., y se transfundieron 350 cc de glóbulos rojos, Los Rx de tórax mostraron tubo endotraqueal y catéter yugular en buena ubicación, compromiso parenquimatoso intersticial difuso sin derrame sin colecciones; se consideró refractaria al goteo inotrópico, continuó con FC de 166, TAM 54, gasto urinario bajo (1.28 cc/K/H) Glicemia 425 mg/dl, NU 26, Creat 1.59, Album 1.9g/dl, Na 135 meq/l K 3.69 meq/l, Cl: 107, CA: 8.6, TGO 57, TGP 2u/l, Glóbulos blancos 6.700, seg 88, linfos 11, plaquetas 194000, en hipotensión, taquicárdica, se ordenó lidocaina 35g/IV, sin respuesta, 0.3mg de atropina, masaje cardíaco externo, haciendo ritmo nodal y luego taquicardia ventricular, se aplicó electrochoque, con respuesta inicial, pero se repitió la parada cardíaca sin respuesta a las maniobras.

Diagnósticos clínicos: Meningitis bacteriana vs TBC Hemorragia intracraneana. Choque séptico.

Hallazgos de autopsia: se encontró hidrotórax bilateral y ascitis en cantidad de 100 cc de líquido serohemático, lesiones puntiformes blanquecinas en pleura, pericardio, diafragma superficie externa y de corte del pulmón, del hígado y del bazo. Figuras No 1 y 2.

Figura No 1. Imagen macroscópica de las lesiones ganglionares hiliares y miliares parenquimatosas pulmonares.

Figura No 2. Lesiones granulomatosas miliares hepáticas.

Los ganglios hiliares y en especial los subcarinales presentaban aumento de tamaño hasta de 2 cm de diámetro, con lesiones caseosas evidentes, El pulmón solo mostró lesiones miliares pero no se evidenció nódulo subpleural ni parenquimatoso. El cerebro estaba edematoso con peso de 1.300 g (Normal 1.200), la piaracnoides mostraba lesiones blanquecinas puntiformes diseminadas y a nivel de la base engrasamiento blanquecino. En la base y sobre el tallo se encontraron zonas de reblandecimiento de sustancia cerebral figura No 3. El estudio histológico mostró granulomas tuberculoides la mayoría sin necrosis central, en las vísceras mencionadas y un cuadro meningoencefalítico granulomatoso severo con vasculitis y zonas de isquemia corticales. Las coloraciones para bacilos acido-alcohol resistentes mostraron ocasionales microorganismos. Las muestras de oído medio mostraron proceso inflamatorio crónico sin granulomas.

Figura No 3. Aspecto lechoso de la meninge sobre tronco y cerebelo que impide ver pares craneanos.

Figura No 4. Lesión granulomatosa miliar característica en bazo.

Diagnósticos Definitivos:

1. Tuberculosis probablemente primaria progresiva con severa meningoencefalitis, adenitis mediastinal y lesiones miliares en pulmón, higado, bazo, serosas y medula osea
2. Areas isquémicas cerebrales múltiples
3. Desnutrición moderada
4. Otitis crónica derecha residual inespecífica

Comentarios

Las variedades de micobacterias (M) que infectan al hombre son: M Tuberculosis hominis, y M Tuberculosis bovis, responsables del cuadro clásico de tuberculosis; la M Kansaii, asociada neumonía crónica; la M Avium intracelular, que da cuadro diseminado séptico; la M Scrofulaceum, con linfadenitis supurada crónica. Las M Fortuitum y la M Chelonei, con infecciones flegmonosas piémicas; las M Ulcerans y la Marinum con lesiones ulcerosas de piel y la M Leprae, causante de la lepra1.

Estos microorganismos no producen toxinas y su patogenicidad depende de una interrelación huésped- parásito en la que los componentes protéicos de la pared celular del bacilo inhiben la fusión lisosoma-fagosoma de los macrófagos infectados, favoreciendo la supervivencia del microorganismo dentro de ellos. Los anticuerpos del huésped contra estas proteínas no son de importancia mientras que la respuesta inmune mediada por células y la activación de macrófagos mediada por citoquinas tipo Th1 ( en especial interferón gama) y citoquinas Th2, son las formas de respuesta más importantes para erradicación de la infección, pero son también causantes de las lesiones tisulares2,3 .

La tuberculosis tiene varias formas de presentación: la PRIMARIA que afecta al huésped inmunológicamente no estimulado (niños); la POST-PRIMARIA O SECUNDARIA que bién puede resultar de una reinfección o de una reactivación de un foco primario quiescente denominado complejo de Ghon; éste último se caracteriza por una lesión granulomatosa caseo-necrótica ganglionar en hilio pulmonar y otra subpleural en la parte media o en la base del pulmón homolateral. Otra forma es la denominada TUBERCULOSIS PRIMARIA PROGRESIVA, que ocurre también en los niños y se caracteriza porque las lesiones granulomatosas caseonecróticas pulmonares y ganglionares hiliares y la diseminación miliar aparecen simultáneamente; en estos pacientes, las lesiones nodulares pulmonares son mínimas o no evidentes, mientras que los ganglionares mediastinales son muy prominentes, así como también el compromiso meningeo secundario a la diseminación miliar1.

La infección del SNC causa una meningoencefalitis de rápida progresión, que lleva a la muerte rápidamente o deja un daño neurológico permanente, por la aparición de lesiones vasculíticas, que causan fenómenos isquémicos de intensidad variable y que requieren además del tratamiento antituberculoso temprano y oportuno, el uso de corticoides.

La comprobación del diagnóstico de la infección tuberculosa tal como ocurrió en este caso, suele ser difícil y tardío en especial en la infancia, por la ausencia de lesiones abiertas que den bacilos recuperables en el esputo, como suele suceder son las infecciones secundarias y por la demora de los cultivos del microorganismo que puede requerir hasta dos meses para ser declarado negativo. La prueba de tuberculina positiva en personas jóvenes indica la necesidad de una investigación de infección activa. Pero su negatividad puede darse en casos de anergia por inmunosupresión extrema y por lo tanto no descarta la infección. Otros métodos utilizados, son pruebas del c-DNA por PCR y cromatografía a gas para ácidos tuberculoesteáricos en laboratorios de referencia. Las biopsias de pulmón en lesiones localizadas o de médula ósea y de hígado por punción, pueden detectar la infección cuando hay diseminación miliar pero requieren la comprobación del bacilo con coloración de Zeel Neelsen o por técnicas inmunofluorescencia con acridina naranja. Estas tinciones pueden ser falsas negativas en pacientes que han recibido tratamiento tuberculostático y en concentraciones del bacilo menores de 106/ml.

El diagnóstico diferencial de las lesiones granulomatosas vistas en estudios histopatológicos ante una coloración negativa del bacilo tuberculoso, se plantea con otras entidades que dan granulomas similares, algunas veces con necrosis caseosa, como son infecciones por hongos, parásitos y por clamidia o con la granulomatosis de Wegener; se recomienda entonces utilizar otras pruebas específicas y tinciones especiales en las tejidos examinados con el fin de esclarecer el diagnóstico etiológico5. Si a pesar de los esfuerzos realizados el diagnóstico no puede comprobarse hacerse la evidencia clínico- epidemiológica, justifica el tratamiento específico antituberculoso así como también el seguimiento de posibles contactos.

En esta paciente la forma de tuberculosis más probable fué la progresiva primaria de la infancia ya que no se evidenció el complejo de Ghon en el pulmón, ni lesiones focales importantes en las demás vísceras, excepto por la forma miliar descrita. La severa meningoencefalitis aguda granulomatosa y las lesiones isquémicas cerebrales encontradas secundarias a la vasculitis, así como también las dificultades para establecer oportunamente el diagnóstico, explican el comportamiento rápidamente progresivo de la enfermedad y la evolución fatal.

Bibliografía

1. Von Lichtemberg Bacterial infections In Von Lichtemberg F. Pathology of infectious diseases. New York Raven Press 1991: 161
2. Van Crevel R, Karyadi E, et a. INcreased production of interleikin – 4 by CD and CD8 T cells from patients with tuberculosis is related to the presence of pulmonary cavities. J Infect Dis 2000: 181: 1 194
3. Hahn H, Kaufmann SHE. The role of cell-mediated inmunity in bacteria infections. Rev Infect Dis 1981; 3: 121-50
4. Frech DL, et al. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by detection of tuberculostearic acid in sputum by using gas-chomatographymass-spectrometry with selecting ion monitoring. J infect Dis 1987; 156:356.
5. Katzsenstein ALA. Necrotazing granulomas of the lung. Hum Pathol 1980;11:596-9.