Antes de responder, es pertinente hacer un esbozo de las diferentes transformaciones, bajo un modelo conceptual propio, que sufre el individuo en sus etapas de formación, experiencia y práctica clínica.
Durante los años de pregrado el estudiante adquiere una serie de conocimientos y actitudes que, una vez se reciba como médico, le deben haber dado suficiencia para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en el escenario clínico propio.
La práctica de esta Medicina, por el estudiante recién graduado, se fundamenta en todo el bagaje cultural y la tradición que a título de “escuela” impartió el ente universitario, bajo un modelo incipiente que hemos llamado práctica de la Medicina Basada en la “Escuela”. Gráfica 1.
Gráfica No 1. Modelo “incipiente” de la Práctica Médica por el recién egresado,
Basado en la Escuela. C. y A.: Conocimientos y Actitudes. Explicación en el texto. Concepción personal.
Después de cierto tiempo de ejercicio, variable, el individuo consolida algunos conceptos propios fruto del ensayo y la observación repetida, formándose progresivamente un “integrado” que hemos denominado experiencia clínica y que se encuentra constituido por los conocimientos, el juicio, la pericia y el ajuste de las decisiones a las condiciones del paciente y su entorno. Gráfica 2.
Parte de los conocimientos y actitudes ahora provienen del proceso de educación médica continuada que emprende todo médico en el intento de no perder su contacto con el estado del arte en temas específicos y la otra parte es aun una persistencia del vívido recuerdo de su escuela.
La práctica de esta Medicina, por el médico con algunos años de experiencia, ingresa en un estado “ideal” con muy poca cantidad de sesgos y en el que la toma de decisiones se ve fortalecida por una experiencia cada vez mayor y una acumulación de conocimientos de diversos orígenes.
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Gráfica No 2. Modelo “avanzado” de Práctica Médica después de algunos años
de experiencia. C. y A.: Conocimientos y Actitudes. Explicación en el texto. Concepción personal.
Posterior a esto, el modelo se va transformando a expensas de la experiencia clínica acumulada, pero muy especialmente en función de un juicio clínico propio, personal y cada vez más intenso.
Como pudimos comentar en apartes previos, el proceso de actualización va sufriendo un deterioro igualmente progresivo y por ello intencionalmente hemos dibujado ese componente en el integrado de experiencia clínica, de la gráfica 3, como un área un poco menor que en el modelo precedente.
Los recuerdos académicos universitarios son cada vez más distantes y aunque algunos aun profundamente arraigados, influyen ahora poco en la toma de decisiones.
La pérdida progresiva de actualización se ve entonces compensada por una “hipertrofia” del juicio que como toda condición humana y dadas las fuertes presiones externas puede sesgarse.
El sesgo deriva de la visión tubular que se tiene de la realidad, impidiendo ver todo el espectro de posibilidades que usualmente es y puede ser surtido por la evidencia, expresada a través de los diversos trabajos de investigación.
Esto determina en los médicos una desviación sistemática de la verdadera realidad en sus apreciaciones y acciones.
Los áulicos de la Medicina Basada en la Evidencia han denominado a este como el modelo de Medicina Basada en la Experiencia o en la Opinión 15,17, si bien puede contener por lo menos una decena de variantes en donde el común denominador es la presencia de sesgos40. Gráfica 3.
Gráfica No 3. Modelo “muy avanzado” de Práctica Médica después de muchos años de experiencia.
Medicina Basada en la Experiencia. C.y A.:Conocimientos y Actitudes. Explicación en el texto. Concepción personal.
Asumiendo que un grupo significativo de médicos “trabaja” bajo este patrón , no es extraño entonces encontrar como entre diferentes instituciones de salud, entre áreas de un mismo centro e incluso entre clínicos de una misma área, exista tan amplia variabilidad e inconsistencia en la práctica clínica.
Es natural entonces que el punto de referencia para basar sus decisiones no es precisamente la mejor evidencia disponible sino la caprichosamente propia experiencia clínica.
De la misma manera, la referencia en la literatura de dicha experiencia clínica y la defensa demagógica a ultransa de los resultados obtenidos por la práctica de este modelo, han sido los responsables de la inamobilidad que ostenta este en todas las esferas del ejercicio médico y en la formación del talento humano en salud.
La Medicina Basada en la Evidencia ha sido definida por sus iniciadores como el uso conciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, obtenida a través de un proceso sistemático, para la toma de decisiones en pacientes individuales 15,41 (todos los subrayados son nuestros).
Es importante resaltar, que es posible que los términos anglosajones utilizados en la definición, no tengan el mismo significado al ser traducidos literalmente en otra lengua; para el anglosajón evidencia es sinónimo de PRUEBA 3.
Es muy probable que para la cultura latinoamericana, evidencia no tenga una trascendencia tan elevada y tan sólo signifique algo así como “lo que puede ser verificado por nuestros sentidos”.
Entonces una traducción en esencia, no literal, de la definición original, sería Medicina Basada en Pruebas.
Practicar la MBE significa incorporar la mejor evidencia disponible, obtenida a través de un proceso sistemático, en el integrado de la experiencia clínica. Gráfica 4.
Gráfica No 4. Práctica de la Medicina Basada en la Evidencia. MBE= Medicina Basada en la Evidencia.
C. y A. = Conocimientos y Actitudes. Explicación en el texto. Concepción personal.
Por lo tanto la práctica de la MBE representa dos actividades separadas pero interrelacionadas como son la búsqueda, selección, captura y evaluación de la evidencia disponible por un lado y por el otro la aplicación de ella en la vida real.
La mayoría de las veces no hay respuestas absolutas sino condicionadas a tal evidencia y a los pacientes de la práctica particular.
