Dentro de los diagnósticos diferencialesde la enfermedad se incluyen: mononucleosis infecciosa,toxoplasmosis, tuberculosis, hepatitis, lupus eritematososistémico y fiebre tifoidea. En general se puede decir que laspruebas de laboratorio básicas no son sensibles ni específicaspara el diagnóstico de la enfermedad, por lo cual se debenemplear pruebas específicas para la misma entre las cuales sedestacan:
1. Cultivos. El aislamiento delmicroorganismo en sangre, médula ósea u otros tejidos seconstituye en el método ideal para confirmar el diagnóstico deBrucelosis, pero en general se puede decir que los cultivos noson un buen método para realizar el diagnóstico ya que supositividad solo alcanza el 15 al 20%; en el caso de loshemocultivos su sensibilidad apenas llega al 50%, teniendo encuenta que la muestra debe procesarse con el máximo cuidado porsu potencial riesgo de contaminación al personal de laboratorio,y que debe crecer con aporte exógeno de dióxido de carbono(entre el 15-20% del aire atmosférico) por un tiempo promedioentre 1 y 4 semanas, utilizando medios especiales como el mediode Castañeda. Los mielocultivos tienen una sensibilidad másalta y pueden ser positivos cuando los hemocultivos no lo son. Alprogresar la enfermedad, la probabilidad de positividad de unhemocultivo disminuye dada la patogénesis anteriormenteexpuesta, por lo que se hace necesario el aislamiento del gérmenen material de ganglio linfático, hígado ó bazo.
1. Métodos serológicos: clásicamente se describe a la aglutinación en tubo como el método mas usado para el diagnóstico de la enfermedad en la cual se determinan anticuerpos contra el microorganismo, considerando títulos significativos por encima de diluciones 1:160 compatibles con infección reciente o anterior por Brucella, aunque pueden considerarse positivos títulos en diluciones menores. Si hay ascenso de cuatro o más veces del título de anticuerpos en intervalo de 1 a 4 semanas indica infección reciente por el microorganismo. Habitualmente se utilizan antígenos de células muertas de B. Abortus, que detecta anticuerpos contra B. Abortus, B.suis y B. Mellitensis. La demostración de anticuerpos contra B. Canis requiere antígenos específicos de B. Canis. Recientemente el avance de la biología molecular ha permitido desarrollar técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y de amplificación de DNA mediante secuenciamiento genético, las cuales están en evaluación y que hacia un futuro permitirán aumentar la sensibilidad y especificidad de estos medios diagnósticos.
En el momento de interpretar los resultadosdebe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadascontra otros microorganismos como Yersinia Enterocolítica óVibrio Cholerae, además deben siempre hecerse diluciones de1:320 ó más para evitar falsos negativos explicados por elfenómeno de prozona.
Tratamiento
El medicamento de elección en niñosmayores de 8 años es la tetraciclina a dosis de 30-40 mg/kg/díaen 4 tomas por 6 a 8 semanas, asociado o no con estreptomicina20-30 mg/kg IM durante las dos primeras semanas de tratamiento,en el caso de infecciones graves o complicaciones. En menores de8 años el tratamiento se debe realizar contrimetoprim-sulfametoxasol a razón de 10 mg/kg/día detrimetoprim. Otros esquemas terapéuticos que se describen parael tratamiento de la enfermedad son contrimetoprim-sulfametoxasol asociado con otro aminoglucósido, orifampicina con doxiciclina, sin que los resultados demuestren susuperioridad frente al primer esquema mencionado.
Pronóstico
En general es bueno, la mortalidad es inferior al 5%, aunque son frecuentes las recaídas, que requieren nuevo ciclo de tratamiento, con lo cual, en la mayoría de los casos, se controla la infección activa.
Profilaxis
El objetivo básico para controlar la infección en los humanos es erradicar el microorganismo de la especie animal, lo cual se logra con la vacunación sistemática del ganado o su sacrificio en el caso de confirmarse infección activa por Brucella, lo cual se realiza en nuestro medio. Para las personas expuestas a contacto con ganado se recomiendan las medidas universales de protección consistentes en empleo de guantes, trajes y gafas protectoras, así como el máximo cuidado al manipular lácteos y sus derivados. La pasteurización de la leche y sus derivados para el consumo humano es básica, así como las medidas tendientes a evitar el consumo de leche cruda, aún si ésta es certificada.
Discusión
El presente caso ilustra la dificultad que conlleva realizar un diagnóstico definitivo en los casos de síndrome febril prolongado; en esta paciente la negatividad de todos los exámenes complementarios llevó a pensar en enfermedades poco comunes, contrario a lo descrito en la literatura acerca de que las principales causas de esta entidad corresponden a enfermedades frecuentes con presentación atípica. Por su zona de procedencia y sus características de entorno, se pensó siempre en etiología infecciosa por lo que dicho dato fue orientador, así como la positividad del antígeno 0X19 presente básicamente en especies de Proteus y que presenta una reacción cruzada con Brucella. La mayor dificultad radicó en la realización de pruebas diagnósticas ya que contrario a lo descrito anteriormente no obtuvimos positividad en los hemo ni mielocultivos, ni siquiera al mes de incubación, y dada su poca frecuencia de diagnóstico en la edad pediátrica el desconocimiento sobre dicha patología es muy grande.
Las pruebas serológicas que se realizaron fueron la aglutinación rosa de bengala que consiste en una técnica de escrutinio rápido que pone de manifiesto las aglutininas totales de cualquier especie en pacientes con brucelosis aguda ó crónica, dicha prueba puede permanecer positiva durante meses ó años después de haber terminado el tratamiento, por lo cual no se recomienda como prueba de seguimiento. La fijación de complemento y la técnica ELISA competitiva se constituyen en métodos más específicos, identificando anticuerpos monoclonales específicos de Brucella. La prueba de ELISA competitiva permite detectar anticuerpos inducidos por infección activa mediante la inhibición de la reacción de un anticuerpo monoclonal específico contra el polisacárido terminal de B. Abortus, por lo que se considera la más específica para el diagnóstico de esta entidad. A pesar de que en la literatura mundial se consideran títulos significativos aquellos superiores a 1:320, nosotros consideramos significativo el título 1:160 hallado en nuestra paciente, ya que la positividad de la ELISA junto con la respuesta clínica al tratamiento instaurado, nos permiten confirmar la infección.
En la actualidad es el laboratorio de inmunología del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), quién desarrolla estas técnicas ya que recibió de manos del Instituto Nacional de Salud (INS) la responsabilidad sobre el diagnóstico y manejo de la Brucelosis en Colombia a partir del año de 1.995, siendo dicho laboratorio el lugar en donde se practicaron los estudios a nuestra paciente. Las actividades de dicha Institución se realizan principalmente a nivel animal, con el objetivo principal de detectar animales infectados, los cuales son sacrificados para así disminuir la posibilidad de contagio de las personas y animales cercanos, lo cual ha sido difícil por la poca aceptación por parte del campesino de la enfermedad del animal, lo que impide su sacrificio impidiendo así la erradicación de esta patología.
En Colombia se consideran zonas de alta prevalencia de Brucella animal los departamentos de Santander, Casanare, Arauca, Cundinamarca, Meta, Tolima, Huila y algunas zonas de los llanos orienta les así como del eje cafetero. El diagnóstico de Brucelosis humana se relaciona en su mayoría con personas expuestas y con factores de riesgo elevados como se describe en la literatura. En niños su presentación es rara, no existen datos estadísticos acerca de su frecuencia en Colombia, lo que nos lleva a pensar que esta entidad podría estar subdiagnosticada en nuestro medio, motivo por el cual la presentación de este caso busca incentivar a los médicos y en especial a los Pediatras a la búsqueda de Brucella en aquellos pacientes que dada su clínica y zona de procedencia ameriten descartarla, teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto.
Agradecemos especialmente a la Doctora Olga Mariño, Microbióloga, Magister en Inmunología, del laboratorio de inmunología del ICA por su colaboración en el estudio de este caso y en la elaboración del presente escrito.
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