Edad Gestacional Asociada al Éxito del Cateterismo Arterial Umbilical

Dr. Camilo Cañas. Pediatra de la Universidad del Valle.
Actualmente pediatra de la Clínica Fundación Valle del Lili.
Dr. Oscar Ramírez. Pediatra de la Universidad del Valle.
Actualmente realizando postgrado en Hemato-Oncología.
Dr. Carlos Jiménez. Pediatra Universidad del Cauca. Actualmente pediatra asistencial
de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal CIRENA del Hospital Universitario del Valle.
Dr. Miguel A. Osorio. Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal CIRENA del Hospital Universitario del Valle.

Resumen

Se realizó un estudio observacional de cohorte prospectiva con 264 recién nacidos admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en los que estaba indicado el cateterismo umbilical; para identificar factores de riesgo asociados al no paso del catéter

Se realizaron en total 257 cateterismos arteriales en los cuales no hubo paso del catéter en 49 casos (19.1%). Se encontró una razón de suertes ajustada (OR) de 0.29 (IC 95% :0.11-0.74) para la asociación entre el no paso del catéter arterial y el grupo de RN con edades gestacionales menores de 32 semanas.

Documentamos en este estudio una asociación no descrita anteriormente entre la edad gestacional y el paso del catéter arterial, lo mismo que para diferentes grupos de peso para la edad gestacional, donde se encontró un aumento del riesgo en los valores extremos. Estos hallazgos sugieren un factor anatómico involucrado en la probabilidad del éxito en el cateterismo arterial.

Summary

It was carried out an observational prospective cohort study with 264 newborn admitted to Neonatal Intensive Care Unit in whose umbilical categorization was indicated, to identify risk of factor associated to unsuccessful procedure.

There were carried out an overall of 257 arterial umbilical catheterizations. Unsuccessful rate was 19.1 % (49 cases). Odds ratio was 0.29 (IC 95 % 0.11-0.74) between unsuccessful procedure and gestacional age less than 32 weeks. We document in this study an association not previously described between gestacional age and successful in umbilical artery catheterization; the same that for different groups of weight for gestacional age where it was an increase on OR in the extreme values. These findings suggest an anatomical factor involved in the probability of the success in the arterial umbilical catheterization.

Palabras claves: Catéter umbilical, vasos umbilicales, unidad de cuidado intensivo neonatal.

Introducción

Los catéteres umbilicales (arteriales y venosos) son frecuentemente usados en las unidades de cuidado intensivo neonatal y desde su introducción en 1960 han contribuído con el cuidado de estos pacientes críticamente enfermos en lo referente al soporte inotrópico, monitoreo de gases arteriales1, administración de líquidos endovenosos, toma de muestras de laboratorio, exanguinotransfusiones y resucitación neonatal2.

Aunque la técnica de acceso vascular al cordón umbilical ha sido ampliamente descrita3 es relativamente común que exista falla en el paso de los catéteres del 6.6 al 13 % de los casos4 o que estos queden en malas posiciones5-6 con cifras reportadas en la literatura entre 11 y 30 %1,7.
Aunque es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10 % de los casos8-9.

En la unidad de cuidado intensivo neonatal del Hospital Universitario del Valle, CIRENA se realizan en promedio 2-3 cateterismos de vasos umbilicales al día (sin contar los dedicados a exanguinotransfusiones); de tal manera que el personal médico a cargo se ve enfrentado con relativa frecuencia a este procedimiento.

Los objetivos del estudio fueron:

• Conocer nuestra experiencia con cateterismo umbilical en recién nacidos
• Identificar los factores asociados al no paso del catéter umbilical arterial
• Cuantificar el porcentaje de éxito, calidad de posición y complicaciones de catéteres umbilicales, y
• Estimar las razones de riesgo ajustadas de los factores asociados al no paso del catéter arterial umbilical

Materiales y Métodos

Población y diseño del estudio

Durante el periodo comprendido entre febrero a julio de 1997 se realizó un estudio observacional de cohorte prospectiva entre 282 nacidos vivos que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital Universitario del Valle, CIRENA.

El tamaño muestral calculado en 280 pacientes se hizo sobre la base de una frecuencia de catéteres en mala posición de 59 %10,11 para detectar diferencias de al menos 5 % con la fórmula: N = (z/d) 2 PQ12. Con error Alfa de 0.05 y error Beta de 0.2 con una P igual a 59 % y Q igual a 41 %.

Criterios de selección

De los 282 pacientes elegibles 18 (6.4%) fueron excluidos: 8 por datos incompletos y 10 por remisión a otra institución o por fallecimiento antes de ser tomada la radiografía confirmatoria de la posición de los catéteres, para una cohorte total de 264 recién nacidos.

Recolección de los datos

En un formulario e instructivo prediseñado se consignaron las siguientes variables: número de historia clínica, peso, sexo, horas trascurridas desde en nacimiento hasta la realización del procedimiento, edad gestacional por Ballard, patología del recién nacido, posición de los catéteres arterial y venosos separadamente, complicaciones inmediatas, persona que realizó el procedimiento, y días de permanencia de los catéteres in situ.

Toda la información de los recién nacidos se obtuvo directamente por uno de los autores a partir de la historia clínica neonatal. Las medidas antropométricas del recién nacido fueron las rutinariamente obtenidas al ingreso al servicio, para el peso se utilizó una báscula electrónica con un margen de error de un decagramo.

La edad gestacional fue la estimada por examen físico. Se tomó una radiografía toracoabdominal para evaluar la posición de los catéteres. Las lecturas de las radiografías fueron realizadas por uno de los investigadores y en casos que pudieran generar dudas sesolicitó la opinión de otros médicos pediatras de turno en la unidad.

Además de esto se obtuvo una submuestra aleatoria de 48 radiografías para que fueran evaluadas independientemente por radiología. La concordancia no debida al azar entre los dos examinadores para la posición del catéter arterial tuvo un valor Kappa de 0.97 (+/- 0.07) y para el catéter venoso de 0.82 (+/- 0.08).

Variables principales y selección de covariadas

Variables dependientes

Tanto el no paso del catéter arterial, catéter sin reflujo y posición del catéter se analizaron como variables categóricas. La posición del catéter arterial se agrupó en tres categorías diferentes:

Posición adecuada si se encontraba a nivel radiográfico entre la 3ª y 4ª vértebra lumbar2,3,5.
Posición alta si sobrepasa superiormente los límites anteriormente descritos.
Posición baja si quedaba debajo de los límites descritos.
Para el catéter venoso se consideró posición adecuada si se encontraba entre 0.5-1 centímetro por encima del diafragma3,13,14.

Variables independientes y covariadas

Tanto el peso al nacer, la edad gestacional y el peso para la edad gestacional se analizaron como variables continuas, así como variables categóricas. La edad gestacional se categorizó utilizando diferentes puntos de corte para posteriormente agruparla en menores o iguales de 32 semanas y los mayores de esta edad. Para hacer el ajuste del peso por la edad gestacional se utilizó el método descrito por Willet y Staempfer15.

Esta variable se agrupó en 4 categorías diferentes, según su desviación del promedio de la línea esperada por el método de regresión lineal simple. La segunda categoría se utiliza como grupo de referencia para hacer las comparaciones y obtener los estimados de efecto.

Además se incluyeron en los análisis multivariados las siguientes covariadas:
Género según el fenotipo del recién nacido.
Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la realización del procedimiento.
Patologías del recién nacido.
Grado de entrenamiento de la persona que realizó el procedimiento.

Análisis estadístico

Se obtuvieron las estadísticas descriptivas de las variables continuas, estimando las medidas de tendencia central, de dispersión y para las variables categóricas se exploraron las frecuencias absolutas y relativas. Se realiza un análisis con cuadros de contingencia para la estimación de las razones de riesgo.

Para la modelación multivariada se construyeron variables indicadoras. Para los modelos de regresión logística se realizaron inicialmente matrices de correlación para detectar posibles colinearidades y para los modelos finales se aplicó la prueba de Hosmer y Lemeshow12,16 para evaluar qué tan adecuado era el modelo.

Consideraciones éticas

No fue necesario consentimiento informado escrito por parte de los padres de los pacientes pues se trataba de un estudio puramente descriptivo donde no había ningún tipo de intervención activa por parte del grupo de investigadores.