Análisis del Comportamiento de Parámetros Clínicos y Paraclínicos de Pacientes con Síndrome Nefrítico

Clínica Enrique de la Vega Del ISS de Cartagena, (en el Período del 1o de Agosto al 30 de Junio de 1999)

Dr. Emil Julio Barrios Profesor de Nefrología Pediatrica
Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
Dr. Nelson Muñoz Álvarez Residente II de Pediatría General
Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
Dr. Felipe Tous Villalba Residente III de Pediatría
Facultad de Medicina Universidad de Cartagena

Resumen

La glomerulonefritis aguda postinfecciosa es una entidad frecuente en nuestro medio caracterizada por hipertensión arterial, hematuria, edema, oliguria y elevación de azoados. Más frecuentemente en edad escolar, y de bajas condiciones socioeconómicas y pobre higiene. Siendo el agente etiológico el estreptococo beta hemolítico del grupo A y el principal sistema involucrado, el sistema inmune, en especial los componentes del complemento.

Afortunadamente es una entidad de curso benigno con mortalidad de 0,5 al 0,8%. El presente estudio muestra el comportamiento de las principales variables clínicas y paraclínicas de 26 pacientes de ISS de Cartagena con diagnóstico de Síndrome Nefrítico postinfeccioso del período comprendido del 1ro de agosto de 1995 al 30 de junio de 1999, para tal efecto el estudio de tipo descriptivo retrospectivo. No existió diferencia importante en el comportamiento clínico y paraclínico de nuestros pacientes y lo que expresa la literatura mundial acerca de está entidad. Llamando la atención la gran incidencia de piodermitis en comparación con la faringitis como procesos infecciosos que anteceden al cuadro.

Introducción

Podemos definir el Síndrome Nefrítico o Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa como un síndrome de inicio repentino caracterizado por hematuria, la cual puede ser macro o microscópica, hipertensión arterial de leve a severa, oliguria, edema, elevación de azoados y en algunas ocasiones proteinuria. No toda esta sintomatologí a va a estar presente en todos los casos.

A continuación se expondrá en forma detallada lo referente al marco teórico de esta entidad y se realizará un análisis descriptivo del comportamiento de las variables clínicas y paraclínicas del Síndrome Nefrítico postinfeccioso, además se establecerá una comparación de estos hallazgos con la literatura mundial.

Generalidades de la Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa

La causa principal de la Glomerulonefritis Aguda postinfecciosa en la edad pediátrica son los procesos localizados habitualmente en el tracto respiratorio superior incluyendo el oído medio, y la piel, secundariamente el foco infeccioso puede localizarse en otro sitio del organismo esto sucede dos a tres a semanas antes del inicio de la enfermedad, el agente etiológico más frecuentemente implicado es el estreptococo beta hemolítico del grupo A, no obstante, pueden estar involucrados otros grupos de estreptococos como el C. siendo las principales cepas nefritogénicas del estreptococo beta hemolítico del grupo A en faringe:

M1-2-4-12-18-25 y en piel M49-55-57-60, además de lo anterior otros agentes etiológicos son: virus, parásitos y hongos, la presente revisión es referente solo a la Glomerulonefritis Aguda postestreptocócica.

El rango de edad de esta entidad está entre 4-14 años con pico máximo a los 4,2 años, de predominio en sexo masculino.

Comúnmente la mayoría de los casos son subclínicos, lo cual dificulta establecer su frecuencia precisa. Existe una estrecha relación entre la faringitis y estaciones de invierno y primavera y las piodermitis en estaciones de verano, ocurriendo más frecuentemente en comunidades cerradas en áreas rurales o zonas de malas condiciones higiénicas y hacinamiento.

Presenta una mortalidad de 0,5 a 0,8%. El riesgo de desarrollar Glomerulonefritis Aguda postestreptocócica después de una infección es de un 15%, siendo mayor en piodermitis. Desde el punto de vista histopatológico la lesión característica de está afección es la proliferación endocapilar difusa con agregación de células inflamatorias (eosinófilos, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas) y los depósitos de IgG, C3, C4, IgG en los capilares mesangiales y en la membrana basal glomerular.

En cuanto a la fisiopatología, el proceso inflamatorio en el glomérulo conlleva a disminución de la filtración glomerular por reducción del área de superficie glomerural y del flujo sanguíneo renal, produciendo expansión del volumen extracelular debido a la retención de sodio y agua dando como consecuencia hipertensión arterial, edema, acidosis metabólica, y azoemia. La mayoría de investigaciones indican que la lesión renal de la glomerulonefritis aguda postestreptocóccica es consecuencia del deposito de inmunocomplejo, encontrándose en etapas iniciales de la enfermedad hipocomplementemia, inmunocomplejos circulantes, depósitos IgG y C3. Como resultado de la activación del complemento, citoquinas y destrucción del endotelio capilar que produce hematuria, proteinuria, disminución de la filtración glomerural y aumento de la reabsorción de sodio y agua que conlleva a oliguria, hipertensión e hipervolemia.

Los antígenos estreptocóccicos responsables de la formación de complejos inmunes presentan cargas eléctricas positivas que favorecen el depósito renal y la generación de reacciones inmunológicas a pesar de pequeñas concentraciones. Al instalarse el antígeno a nivel glomerular se estimula la fijación del complemento y anticuerpos específicos, el primero constituye el mecanismo más importante de daño tisular a través de la atracción de polimorfonucleares y del efecto directo del complejo C5B-9 (complejo de ataque de membrana) capaz de inducir alteraciones del metabolismo celular, y generando mediadores inflamatorios como también alterando la síntesis de componentes de la membrana basal glomerular a través de la acción de radicales libres derivados del oxígeno. Otros mediadores importantes son: factor activador de plaquetas, mastocitos sensibilizados, interleuquinas 1, 6, 8, con acciones vasoactivas, mitogénicas y quimiotácticas llevando en definitiva a disminución de filtración glomerular. Entre las manifestaciones clínicas tenemos la hematuria, que en la mayoría de los casos es macroscópica al inicio y desaparece en 1-6 semanas, quedando posteriormente la microscópica la cual puede demorar hasta 1 año.

La hipertensión arterial se presenta en aproximadamente el 75-80% complicándose hasta un 20% de los pacientes con encefalopatía, Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal aguda. La hipertensión tiende a desaparecer en una a cuatro semanas.

La hipocomplementemia que se presenta desde el inicio de la enfermedad se recupera en 6-8 semanas. Entre otros síntomas y signos tenemos: edema, malestar general, nauseas, vómitos, hepatomegalia que desaparecen en 4-10 días.

Los hallazgos más importantes en el urianálisis son: hematuria, cilindruria y proteinuria que puede llegar al rango nefrótico, leucocituria. Azoados normales o elevados dependiendo del compromiso renal, el hemograma muestra anemia dilucional. El ionograma y gases arteriales varían de acuerdo con el compromiso de la función renal.

El complemento total y C3 están bajos en la mayoría de los pacientes en la 1ra semana de la enfermedad, el C4 puede estar normal, siendo el tiempo de recuperación más importante que el grado de disminución en cuanto al pronóstico de la enfermedad.

Materiales y Métodos

Se analizaron 26 historias clínicas del archivo de la clínica Enrique de la Vega (ISS) de Cartagena en el período comprendido entre 1ro de agosto de 1995 al 30 de junio de 1999, trabajo desarrollado de manera retrospectiva descriptiva de los pacientes con diagnóstico de Síndrome Nefrítico post-infeccioso analizándose el comportamiento de parámetros clínicos paraclínicos y antecedentes infecciosos.

Resultados

SEXO: no hubo diferencia significativa en el sexo de los pacientes afectados, de los 26 casos, 16 pacientes (62%) fueron del sexo masculino versus 10 (38%) de sexo femenino, con relación 1,5:1. Figura No 1.

Femenino: 38%

Figura No. 1
Comportamiento de Síndrome Nefrítico según sexo.

EDAD: El grupo etáreo más afectado fueron los escolares (6-12 años) 16 pacientes (62%), 8 pacientes (2-5 años), (30%) y menores de 2 años, 2 pacientes (7,6%) figura No 2.

 

Figura No. 2
Comportamiento de Síndrome Nefrítico según edad.

PROCEDENCIA: Se presentó diferencia significativa ya que 25 pacientes (96%) procedían del área urbana figura No 3.

Figura No. 3
Comportamiento de Síndrome Nefrítico según procedencia.

ANTECENDENTE INFECCIOSO: El tipo de infección más frecuente fue la piodermitis 20 (76,9%) que 6 (23,1%) de faringoamigdalitis figura No 4.

Figura No. 4
Comportamiento de Síndrome Nefrítico según antecedentes infeccioso.

TIEMPO DE INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA POSTERIOR AL PROCESO INFECCIOSO: En la 1ra semana 3 pacientes (11,5%), 2da semana 14 (53,8%), 3ra semana en adelante 9 (34,6%)

Figura No. 5
Inicio de la sintomatología

COMPORTAMIENTO DE LA HEMATURIA: de los 23 pacientes que presentaron hematuria (88,5%), se recuperaron en el intervalo de 0-3 meses 18 pacientes (78,2%), de 4-6 meses 3 (13%), en un paciente la hematuria fue mayor de un año, el paciente se encuentra en seguimiento estricto para posible biopsia. Un paciente presentó hematuria macroscópica recurrente por lo cual se hizo biopsia que reportó glomerulonefritis mesangiocapilar. De los 3 pacientes sin hematuria un paciente curso con hipertensión severa e insuficiencia cardiaca congestiva figura No 6.

Figura No. 6
Recuperación de la hematuria

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Se presentó en 22 pacientes, de estos 18 (69,2%) fue moderada, 3 (11,5%) severa (mayor del percentil 99) y uno (3,8%) fue leve. 4 pacientes no cursaron con hipertensión.

COMPLEMENTO: 23 pacientes (88,4%) presentaron hipocomplementemia, de estos 19 (82,6%) solo presentaron disminución del C3. En 3 pacientes no fue posible hacer complemento de ingreso, solo se hizo control a las 4 semanas en 2 de estos pacientes el cual fue normal. En cuanto a la recuperación se le realizó complemento de control a 19 de los 23 pacientes siendo de la siguiente manera: 0-4 semanas 3 pacientes, 5-8 semanas 7 pacientes, de los pacientes restantes 3 pacientes en 16 semanas 1 en 20 semanas y 3 a la 32 semana. Saliéndose estos del rango de análisis figura No 7 y 8.

No se presentó elevación de azoados y 22 (84,5%) presentaron anemia. El promedio de estancia hospitalaria fue de 7,5 días.

Discusión

La Glomerulonefritis Aguda postestreptocóccica continua haciendo una patología frecuente en la edad pediátrica, principalmente la post infecciosa por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, teniendo esta, gran incidencia tanto en tiempo de invierno para determinadas cepas, como en verano para otras. Como podemos constatar en el trabajo, a pesar de que la literatura informa una mayor incidencia en el sexo masculino, no encontrándose una razón ya sea de tipo genético o epidemiológico que explique en forma clara este fenómeno. En nuestra revisión no hubo diferencia significativa en cuanto al sexo.

Otro aspecto importante que no se hizo mención en el estudio anterior fué de las condiciones de vida de los pacientes desde el punto de vista de higiene y hacinamiento, que se corrobora en varias revisiones. Lo anterior podría estar relacionado con la procedencia del paciente, ya que en nuestro estudio fue mayor la urbana, posiblemente por la diferencia de condiciones de vida entre la rural y la urbana, tendiendo en esta ultima a presentar mayores factores de riesgo para Glomerulonefritis Aguda postestreptocóccica.

Se corrobora en este trabajo lo que la literatura manifiesta en cuanto a la mayor incidencia en la etapa escolar, con pico máximo a los 6 años, siendo muy infrecuente en menores de 1 año y mayores de 14 años.

Hubo diferencia significativa en cuanto al ante cedente infeccioso, predominando en nuestros pacientes las lesiones en piel, debido, posiblemente, a la frecuencia de picadura de insectos y las laceraciones leves de piel, mientras que en forma general la incidencia es muy semejante entre lesiones faringeas y de piel. En cuanto el período de latencia para la aparición de después del proceso infeccioso concuerda con las diferentes revisiones, siendo este de 2-3 semanas en general hasta 4-5 semanas en las piodermitis.

Siendo la hematuria el signo clínico más frecuente de la Glomerulonefritis Aguda postestreptocóccica, en nuestro trabajo, 3 pacientes no cursaron con hematuria y uno de ellos presentó hipertensión arterial severa e insuficiencia cardíaca congestiva.

La mayoría de los pacientes con hematuria se recuperaron en un lapso menor de 6 meses respecto a la microscópica y la macroscópica tiende a desaparecer en los 7 primeros días. La hematuria junto a la hipervolemia fueron los causantes de la anemia en 22 pacientes (84,5%).

La disminución del índice de filtración glomerular lleva a que se presente hipertensión arterial, en nuestro estudio la mayoría de los pacientes, 18 (69,2%), presentaron hipertensión arterial moderada que respondió en forma adecuada al manejo. Respecto al comportamiento inmunológico de la Glomerulonefritis Aguda postestreptocóccica, 23 pacientes (88,4%), presentaron hipocomplementemia que a diferencia de otros estudios, el (82,6%) de los pacientes solo se afecto la fracción C3, el cual junto al factor B son importante en la activación de la vía clásica del complemento, la recuperación de este, se presentó en el tiempo esperado, recuperándose la mayoría antes de las 8 semanas.

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