Síndrome Hepatoesplénico en Niños Menores de 12 Años, Grupo Infecciosas

Dentro de este grupo se encontraron 62 pacientes que cursaron con HE, distribuídos así: TORCH 22 pacientes, sepsis 13, síndrome mononucleósico 11, enfermedades parasitarias 11, fiebre tifoidea tres, hepatitis B uno, y SIDA un paciente (figura No 3).

Figura No. 3 Etiológica infecciosa de niños menores de 12 años con síndrome hepatoesplénico

TORCH: Se registrarón 22 casos ocupando el primer lugar la sífilis congénita con 16 pacientes todos menores de cuatro meses de edad, predominio en hombres con una relación de 3:1. En 10 pacientes se documentó antecedente de lúes materna. La HE varió entre 2 y 6 cms. Clínicamente se observó palidez en 11 pacientes, fiebre en nueve, ictericia en siete, lesiones cutáneas vesiculares palmoplantares en siete, ascitis y red venosa colateral en cuatro, y desnutrición global en la mayoría de pacientes. En los exámenes paraclínicos se observó que todos los pacientes tuvieron anemia, los leucocitos tuvieron un rango entre 7.000 y 55.200/mm3 con promedio de 15.733/mm3. La VSG alta en los 12 pacientes en quienes se realizó, las plaquetas disminuídas en nueve de 14 pacientes, bilirrubinas altas a expensas de la directa en seis de ocho pacientes. Hipoalbuminemia menor de 2,5 gr/dl en tres de cinco pacientes. En siete pacientes se realizaron aminotransferasas con elevación moderada en todos. En cinco pacientes se realizó FA encontrándose aumentada en todos. No hubo alteraciones de la coagulación, serología positiva en todos los casos y FTA-ABS positivo en los dos pacientes a quienes se les tomó. En seis pacientes se investigó VIH siendo negativo. En los pacientes en quienes se les realizó Rx de huesos largos fueron informados como periostitis. Un paciente cursó con síndrome nefrótico. El segundo lugar correspondió a cuatro pacientes con citomegalovirus (CMV), todos lactantes entre uno y cinco meses de edad, con fiebre, ictericia, acolia y coluria. La IgM para CMV fue positiva en todos y la gamagrafía mostró colestasis en dos y excreción normal en dos. El tercer lugar lo ocupó la rubeola congénita, registrándose en dos pacientes lactantes de un mes de nacidos, con antecedentes de enfermedad eruptiva materna en el primer trimestre de gestación y desnutrición intrauterina. Clínicamente presentaban palidez, cataratas, microcefalia, soplos cardíacos y un paciente con retraso sicocomotor y espasticidad. Los títulos de anticuerpos antirubeola altos, registrándose >2.000 en un paciente.

Sepsis: De los 13 pacientes con sepsis, se encontró agente etiológico en nueve (por cultivo de sangre, medula ósea u orina), siendo en su mayoría estafilococo. Otros dos pacientes tuvieron neumonía como causa de la sepsis, uno septicemia asociada a linfoma en tratamiento, cuya etiología no se esclareció y un paciente con diagnóstico de miocarditis posiblemente viral, el cual se incluyó en éste grupo debido a su compromiso sistémico por la viremia. El mayor número de casos (46%) correspondió a lactantes menores. Las visceromegalias tuvieron el mayor rango entre 4 y 6 cms para hepatomegalia y entre 2 y 3 cms para esplenomegalia. Clínicamente se observó fiebre en todos los pacientes, seguido por palidez, manifestaciones hemorrágicas, adenopatías y alteraciones cardíacas. Para-clínicamente cursaron con anemia, leucocitosis con predominio de los neutrófilos y VSG aumentada. La mitad de los pacientes tuvieron plaquetopenia y el examen parcial de orina fue anormal en seis pacientes. Hubo seis hemocultivos positivos para estafilococo, y un mielocultivo en donde se encontraron bacilos gram negativos sin clasificar. De los 11 pacientes a quienes se les realizó Rx de tórax se encontraron alteraciones en 11; el ecocardiograma fue diagnóstico en los pacientes con pericarditis, endocarditis y miocarditis.

Síndrome mononucleósico: Se registraron 11 pacientes, con predominio en los grupos preescolar y escolar. Las visceromegalias variaron entre 2 y 4 cms para hepatomegalia y 2 y 3 cms para esplenomegalia. Todos tuvieron fiebre y adenopatías cervicales. Se registró faringoamigdalitis en nueve pacientes y rash maculopapular en dos. Los exámenes paraclínicos mostraron anemia en cinco pacientes, con leucocitosis en siete y linfocitos atípicos con promedio de 18,7%. El monotest se realizó en cuatro pacientes y solo en uno fue positivo, anticuerpos anti CMV positivos en un caso, IgM para virus Epstein Barr positivo en uno. El aspirado de medula ósea se realizó en dos pacientes en quienes se descartó compromiso linfoproliferativo.

Enfermedades parasitarias: Hubo 11 pacientes, correspondiendo a paludismo siete y leishmaniasis visceral cuatro. De los siete pacientes con diagnóstico de paludismo cuatro procedían de Bucaramanga con antecedente de haber estado en área palúdica entre 1 y 2 meses antes del ingreso, y tres de áreas rurales de zonas palúdicas. Los cuatro pacientes con diagnóstico de leishmaniasis visceral procedían dos de área endémica de ésta enfermedad y los otros dos de área rural de Barranca Bermeja cuyo foco endémico no había sido descrito previamente. Las visceromegalias en los pacientes con paludismo oscilaron entre 2 y 9 cms la hepatomegalia y entre 1 y 11 cms la esplenomegalia; en los pacientes con leishmaniasis visceral la hepatomegalia osciló entre 3 y 10 cms y la esplenomegalia entre 3 y 13 cms. Todos presentaron palidez mucocutánea y fiebre. De los siete pacientes con paludismo seis presentaron anemia. La VSG se le realizó a cuatro pacientes encontrándose en todos muy elevada; todos los pacientes tuvieron gota gruesa positiva para Plasmodium vivax. Los cuatro pacientes con diagnóstico de leishmaniasis visceral tuvieron anemia severa. Todos presentaron plaquetopenia y el aspirado de medula ósea confirmó la presencia de amastigotes en tres pacientes.

Otras: Fiebre tifoidea en tres pacientes demostrada por mielocultivo positivo en dos y en dos además se demostró síndrome hemofagocítico en la medula ósea; hepatitis B un paciente con antígeno de superficie para hepatitis B positivo; SIDA: un paciente lactante menor con resultado positivo para VIH.

Grupo Hematológicas

A este grupo correspondieron el 9,5 % (18 pacientes), siendo el 94.4% anemias hemolíticas y solo un paciente con hemocromatosis. Entre las anemias hemolíticas ocupó el primer lugar la esferocitosis, seguida por la anemia hemolítica autoinmune (AHA), anemia de células falciformes y casos únicos de talasemia y hemoglobinopatía SC (figura No 4).

Figura No. 4 Etiológica hematológica de niños menores de 12 años consíndromes hepatoesplénico

Esferocitosis: Hubo ocho casos, de los cuales el 50% tenían antecedente familiar positivo, con predominio del género femenino y una relación de 3:1. Las visceromegalias estuvieron en rango entre 2 y 7 cms. Clínicamente se manifestaron por palidez en todos los pacientes e ictericia en el 87.5%. Todos cursaron con anemia severa en el 75% de los casos, reticulocitosis con un promedio de 11,8%, y presencia de esferocitos en el extendido periférico, test de Coombs negativo y prueba de fragilidad osmótica desviada hacia la izquierda.

Anemia hemolítica autoinmune: El segundo lugar en frecuencia en éste grupo correspondió a AHA con cuatro pacientes en edades entre 5 meses y 6 años. La hepatoesplenomegalia en la mayoría fue de 2 cms por debajo del reborde costal derecho. Clínicamente se observó palidez en todos los casos, seguida de ictericia y fiebre; anemia con promedio de hemoglobina de 5,45 gr/dl, reticulocitosis promedio l6,7% y test de Coombs directo positivo.

Anemia drepanocítica: En tercer lugar se encontraron tres pacientes con anemia de células falciformes en edad preescolar y escolar. La hepatomegalia estuvo en rango entre 3 y 10 cms y la esplenomegalia entre 3 y 7 cms. En todos los casos se observó palidez y fiebre seguidos por ictericia y en todos se documentó anemia con promedio de hemoglobina 5,6 gr/dl, reticulocitos promedio 15%, con test de falciformidad positivo y electroforesis con presencia de hemoglobina SS.

Otras: Se presentaron en el grupo de causas hematológicas casos únicos de talasemia, hemoglobinopatía SC y hemocromatosis.

Grupo Hepáticas

En este grupo se encontraron 18 pacientes cuyos diagnósticos corresponden a: hipertensión porta (HTP) seis niños (34%), atresia de vías biliares (AVB) cuatro (22%), hepatitis neonatal (HN) cuatro (22%) y enfermedades metabólicas en cuatro (22%) (figura No 5). El 72% cursaron con desnutrición global. Los signos y síntomas fueron palidez, ictericia, ascitis, red venosa colateral, coluria, acolia, hematemesis, melenas y edema en extremidades. De las causas hepáticas de SHE, la HTP corresponde a la tercera parte, no encontrando etiología clara en cuatro y en dos la posibilidad diagnóstica fue hepatitis crónica por sustancias tóxicas (ingesta crónica de árnica y de ruibarbo). En nuestro estudio de los cuatro niños con HN todos eran lactantes menores con predominio en el género masculino. Además de HE todos presentaron ictericia colestásica y desnutrición global. Catalogados como enfermedades metabólicas fueron dos pacientes con enfermedad de Gaucher y dos con galactosemia.

Figura No. 5 Etiológica hepática en niños menores de 12 años con síndrome hepatoesplénico

El 78% de los niños tuvieron anemia, VSG elevada en el 50% y plaquetopenia el 39%. El 71% presentaron colestasis, hipoalbuminemia el 77%, la alanino aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) estuvieron elevadas en mas de cinco veces el valor normal en el 29% de los pacientes. La FA elevada en 64% de los casos. Cuatro niños (33%) tuvieron tiempo de protrombina prolongado. La creatinina elevada en 55%. A cinco pacientes se les realizó gamagrafía hepatobiliar, siendo normal en tres y en dos no hubo excreción del medio de contraste del hígado al intestino.

A los niños con HTP a quienes se realizó endoscopia de vías digestivas altas, se les encontró várices esofágicas. Se hizo biopsia hepática percutánea en cinco niños, demostrando en dos de ellos signos histopatológicos de cirrosis, en dos enfermedad de depósito, en uno fibrosis. En la AVB todos los niños presentaron alteración en las pruebas de funcionamiento hepático. En HN además de la hiperbilirrubinemia directa, dos presentaron anemia y en dos hubo hipoalbuminemia y elevación de aminotransferasas y FA. De los cuatro pacientes con enfermedades metabólicas, dos tuvieron enfermedad de Gaucher y dos galactosemia. En los niños con enfermedad de Gaucher, el diagnóstico se hizo en un caso por mielograma y en el otro por bioposia hepática. Los dos niños con galactosemia presentaron sustancias reductoras positivas en la orina y en uno de estos hubo además hipoglicemia.

Grupo Inmunológicas

En este grupo hubo tres pacientes con entidades diferentes: artritis reumatoidea juvenil sistémica, enfermedad granulomatosa crónica y un paciente con enfermedad autoinmune sistémica no clasificada, con edades de 3, 6 y 9 años respectivamente, dos de género femenino y uno masculino.

Discusión

El SHE es un hallazgo relativamente frecuente en muchas entidades patológicas, y en nuestro trabajo corresponde al 2,1% de los egresos hospitalarios en el departamento de pediatría del HURGV en el periodo de tiempo del presente estudio.

Es necesario tener claridad sobre la definición de HE, ya que tanto en neonatos y lactantes pueden ser normalmente palpados éstos órganos en un porcentaje importante de pacientes. Se considera hepatomegalia patológica su palpación por debajo del reborde costal derecho con línea medioclavicular a mas de 2 cms en el recién nacido y lactante y más de 1 cm a cualquier otra edad. La esplenomegalia se considera cuando el bazo es palpable a más de 2 cms por debajo del reborde costal izquierdo con línea medioclavicular en menores de 6 meses y mas de 1 cm en el resto de edades1-7.

En nuestro estudio clasificamos la HE en cinco grupos según la etiología y con el siguiente orden de frecuencia: oncológica, infecciosa, hematológica, hepática e inmunológica; a diferencia de otros estudios en donde describen en primer lugar causas infecciosas, seguidas de oncológicas metabólicas y hepáticas.8-10

Existen algunos trabajos que proponen la construcción de guías para el diagnóstico etilógico de la HE, partiendo de datos teóricos, con las cuales los autores creen que se puede optimizar el estudio de orientación diagnóstica, racionalizar la utilización de exámenes paraclínicos y posiblemente reducir el tiempo de hospitalización11. Nuestro trabajo se basa en la evidencia o experiencia que nos han aportado aquellos pacientes que se han presentado con SHE en el departamento de pediatría del HURGV en los últimos 5 y 1/2 años. Consideramos que la importancia primordial de este trabajo radica en que podemos proponer una orientación diagnóstica para aquellos pacientes que se presentan con hepatomegalia y esplenomegalia concomitante, lo cual en la literatura mundial no se encuentra claramente especificado, aunque sí es común encontrar revisiones y protocolos para causas de cada una de las visceromegalias en forma aislada12-14.

El análisis de los resultados se hará en cada uno de los grupos por separado, para finalmente concluír con la elaboración de un protocolo de diagnóstico del SHE en niños.

Grupo Oncológicas

Del total de 189 pacientes con HE que fueron estudiados, el 46,5% correspondieron al grupo de enfermedades oncológicas. La mayor incidencia de estas enfermedades en nuestro estudio correspondieron a los grupos etáreos de preescolares y escolares, con predominio del género masculino y con un porcentaje importante que al momento del diagnóstico presentan algún grado de desnutrición. La palidez como resultado de anemia es un signo muy frecuente en estas entidades, seguido por fiebre y adenopatías en ¾ partes de los casos, y por síndrome hemorrágico secundario a trombocitopenia en más de la mitad. La distribución por edad y género es similar a la ya conocida para las leucemias en general. Las manifestaciones clínicas predominantes fueron palidez, fiebre, adenopatías, hemorragias, y en ¼ parte de los casos se presentan con dolores osteoarticulares. La HE fue moderada en todos los casos. La anemia de moderada a severa es un hallazgo constante, al igual que la leucocitosis y la trombocitopenia, sin embargo, la presencia de blastos en sangre periférica solo se observa en menos de la mitad de los casos. El hallazgo de LDH elevada en pacientes con leucemia es significativo especialmente como marcador pronóstico y de riesgo metabólico19, pero en nuestros pacientes solo se le realizó a ¼ parte de los casos encontrándose elevada en el 76,4%.

La manifestación de HE en el grupo de los linfomas fue más frecuente en los de tipo linfoblástico, en pacientes en edad preescolar y escolar y con franco predominio en el género masculino. Las visceromegalias fueron de tamaño moderado en todos los casos y las adenomegalias estuvieron presentes en todos los pacientes, seguida por palidez en un alto porcentaje y fiebre, masas y hemorragias en aproximadamente la mitad; casos aislados se presentaron con síndrome de vena cava superior y derrame pleural. La anemia estuvo presente en las ¾ partes de los casos, lo cual es secundario al compromiso sistémico de éstas entidades. La LDH se utiliza como un marcador en enfermedades linfoproliferativas y el grado de su elevación está en relación directa con el volumen de la masa tumoral19; en nuestro estudio de los cuatro pacientes a quienes se les realizó, dos tuvieron elevaciones significativas de la LDH correspondiendo un paciente a linfoma Burkitt con masa abdominal y el otro a un paciente con linfoma linfoblástico en fase leucémica. Un poco más de la mitad de los pacientes tuvieron compromiso de la medula ósea, lo cual se correlaciona con la manifestación clínica de HE. El examen ideal para el diagnóstico definitivo en éstos pacientes es la biopsia ganglionar, sin embargo en algunos casos puede llegarse al diagnóstico mediante el aspirado biopsia de medula ósea, como sucedió en nuestro estudio donde en los dos pacientes que tuvieron fase leucémica se corroboró el diagnóstico por éste método.

Todos los pacientes de enfermedad de Hodgkin que cursaron con HE tuvieron estados avanzados y/o sintomáticos de su enfermedad y en el 100% de los casos se acompañaron de adenomegalias; igualmente se observó que cuatro de cinco pacientes con enfermedad diseminada tuvieron anemia de leve a moderada, y como era de esperar la VSG en todos estuvo muy aumentada como signo de actividad tumoral20. Los exámenes de química sanguínea completa, Rx de tórax, ecografía abdominal y biopsia-aspirado de medula ósea son mandatorios en estos pacientes como estudios de extensión de la enfermedad, y en nuestro trabajo nos permitieron hacer la clasificación de estado. El diagnóstico definitivo es confirmado por la biopsia ganglionar en todos los casos.

En el grupo de pacientes con diagnóstico de HCL es importante hacer un interrogatorio minucioso sobre infecciones a repetición especialmente en lo referente a otitis crónica ya que se correlacionó en el 62,5% de nuestros casos; también debe hacerse énfasis en manifestaciones dermatológicas como dermatitis seborreíca que aun cuando en nuestro estudio solo se encontró como antecedente en el 25%, al examen físico de ingreso se refiere en un 50%, y en la literatura al respecto son encontradas en la mayoría21. El compromiso de HE en histiocitosis evidencia que es una enfermedad sistémica en donde casi siempre hay alteración funcional importante de la medula ósea evidenciado por anemia, trombocitopenia y leucopenia (100%, 87,5% y 75% respectivamente). El 50% tuvieron compromiso funcional de hígado manifestado por hipoalbuminemia. Un examen importante a realizar en estos pacientes lo constituye la radiografía de cráneo que en nuestro estudio mostró lesiones líticas en 87,5% de los casos. En ninguno de nuestros pacientes se hizo diagnóstico definitivo porque no contamos con microscopía electrónica ni con la posibilidad de marcadores antigénicos22; sin embargo, los hallazgos histológicos característicos en microscopía de luz hicieron el diagnóstico probable en cinco pacientes por biopsia de medula ósea y cuatro por biopsia ganglionar.

Grupo Infecciosas

La patología infecciosa como causa de HE ocupó el segundo lugar con una proporción de 32.8%, y dentro de éste grupo el primer lugar fue para síndrome TORCH correspondiendo las ¾ partes a lúes congénita y ¼ parte restante a citomegalovirus (CMV) y rubeola. En éste subgrupo es importante destacar que el grupo etáreo más comprometido son los lactantes menores de 5 meses con antecedentes de infección materna durante el embarazo comprobado por serología en los casos de lúes, y por cuadro clínico característico de rubeola en el primer trimestre de la gestación. El cuadro clínico cursa con anemia, ictericia, fiebre y desnutrición. Se consideran exámenes indispensables en éstos casos la serología para TORCH, cuadro hemático, bilirrubinas, aminotransferasas, y en casos sospechosos de lúes la Rx de huesos largos sería de ayuda en el diagnóstico, y los hallazgos clínicos de catarata y cardiopatía congénita orientan más hacia rubeola23.

La sepsis con 13 pacientes fue la segunda causa en el grupo de infecciosas, observándose predominantemente en niños menores de 1 año en quienes se encontró algún foco infeccioso desen-cadenante y la mayoría cursaron con fiebre, anemia, leucocitosis con neutrofilia, VSG elevada y trombocitopenia en 2/3 partes de los casos. Aunque solo se registraron seis parciales de orina es importante destacar que en éstos casos este examen sirvió para orientar el diagnóstico porque en todos se observó algún tipo de anormalidad principalmente leucocituria y hematuria; igualmente la radiografía de tórax es un examen de ayuda diagnóstica, ya que en la mayoría de los casos se observan alteraciones como neumonías, derrame pericárdico y/o pleural; el ecocardiograma es útil en los pacientes que por clínica o Rx de tórax se sospeche compromiso cardiaco. Solo en tres pacientes se registró PCR y en todos fue positiva; consideramos que es un examen que ayuda a orientar a un problema infeccioso bacteriano24.

El síndrome mononucleósico predominó en pacientes menores de 5 años. Las manifestaciones clínicas estuvieron dadas por fiebre y adenopatías cervicales en todos los casos encontrando en aproximadamente la mitad adenopatías generalizadas, y en el 82% faringoamigdalitis. De los exámenes paraclínicos se debe destacar que el 64% de los pacientes tuvieron leucocitosis leve con un promedio de linfocitos atípicos de 18,7%, y aminotransferasas elevadas en el 83% de los pacientes a quienes se realizó. Debido a la múltiple etiología del síndrome mononucleósico25 es importante realizar serologías con el fin de llegar a un diagnóstico; en éste trabajo solo se encontró positividad en tres casos: uno para CMV, uno para Epstein Barr y uno prueba de monotest26. Por la similitud del cuadro clínico con un síndrome linfoproliferativo, a veces es necesario realizar un aspirado de medula ósea; en el presente estudio solo fue necesario en dos casos.

La etiología parasitaria debe orientarse desde el momento del interrogatorio, haciendo énfasis en la procedencia del paciente, lo cual ayudó a la sospecha diagnóstica precoz en nuestro estudio. Tanto los pacientes con paludismo como con leishmaniasis se presentan con palidez, síndrome febril prolongado en la mayoría de los casos27, y en el caso específico de la leishmaniasis visceral es llamativa la esplenomegalia gigante28; además estos pacientes generalmente se acompañan de citopenias secundarias a síndrome de hiperfunción esplénica. Aun cuando solo se le tomó a cuatro pacientes, es importante destacar que la VSG muy elevada es un examen de ayuda en la orientación diagnóstica.

Todos los pacientes tuvieron anemia, siendo más severa en los casos de leishmaniasis que en los de paludismo; además los pacientes de leishmaniasis tienen todos plaquetopenia. El diagnóstico definitivo se hace por gota gruesa que muestra el parásito en los casos de paludismo y para el diagnóstico de leishmaniasis es necesario el aspirado de medula ósea donde se observan los amastigotes.

La fiebre tifoidea fue causa de SHE en tres de los pacientes. Así como se refiere en la literatura29 cursa con fiebre prolongada, palidez, anemia, leucopenia, VSG aumentada y el diagnóstico definitivo se obtuvo mediante mielocultivo, pero cabe anotar que puede realizarse además cultivo de sangre, heces y orina. En los pacientes a quienes se les realice aspirado de medula ósea como parte de investigación en el estudio de fiebre tifoidea vale la pena buscar la presencia de hemofagocitosis30.

Aunque solo se encontraron casos únicos de hepatitis B y SIDA, estas patologías deberían tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de causa infecciosa del SHE31.