Aplicación del Óxido Nítrico

El ON se aplica en forma inhalada a través de sistemas diseñados para este fin que permiten la dosificación del gas hasta en dosis tan pequeñas como 1 ppm22.

El ON viene mezclado con nitrógeno en cilindros con capacidad de 1000 pp. La mezcla del gas es introducida en la manguera del circuito respiratorio de un ventilador convencional de flujo continuo limitado por presión y ciclado por tiempo. Puede usarse asociado a ventiladores de alta frecuencia siendo el ideal un oscilador de alta frecuencia. No hay diferencias en los resultados al aplicarlo con ventilación convencional o de alta frecuencia25. Lo importante es iniciar con dosis de 10 a 20 ppm para los casos de hipertensión pulmonar primaria e ir disminuyendo la dosis en forma lenta de acuerdo a la respuesta al tratamiento. Generalmente se logra suspender entre el 3 y 4 día de tratamiento31.

En el pasado se llegó a mencionar la toxicidad del gas a estas dosis por lo que se recomendó su aplicación en forma inicial a dosis subterapéuticas

( 2 a 5 ppm) e ir incrementado de acuerdo a la respuesta del niño. Está comprobado24 que el iniciar dosis bajas no mejora la oxigenación y sí disminuye la efectividad del gas.

En centros sin ECMO lo ideal es iniciar la administración del gas en las primeras 24 horas de vida y no esperar a que haya un mayor empeoramiento del cuadro clínico31,33.

Al iniciar a dosis de 10 a 20 ppm después de 30 minutos, se miden la Pa02 y lo que se denomina el índice de oxigenación (IO) . Existe mejoría clínica si la Pa02 aumenta a mas de 55 mm Hg, el índice de oxigenación disminuye a menos de 40 y la presión arterial media estabiliza. En este momento se empiezan a disminuir los parámetros ventilatorios iniciando por la FIO2 la cual se disminuye de a 10 unidades.

Si hay respuesta al tratamiento, se mantiene el gas hasta lograr disminuir los parámetros ventilatorios al mínimo y las cifras en el índice de oxigenación son menores a 1031. Antes de extubar al niños se procede a retirar el ON de a 5 ppm cada 6 hr hasta suspenderlo en forma total.

Los niños quienes no responden al ON presentan alguna alteración en del desarrollo pulmonar por lo que se recomienda realizar una biopsia pulmonar a cielo abierto después de la primera o segunda semana de estar recibiendo el ON. Estos niños son portadores de cuadros de hipoplasia vascular pulmonar32.

El índice de oxigenación se obtiene al multiplicar la presión media de la vía aérea x la FIO2 x 100 dividido sobre la Pa024.

Efectos Secundarios

A nivel experimental se han descrito los siguientes efectos a) Metahemoglobinemia. B) Producción de dióxido de nitrógeno. C) Alteraciones plaquetarias con tiempos de coagulación incrementados. D) Vasoconstricción de rebote. E) Lesión tisular pulmonar por generación de oxidantes. F) Inactivación de surfactante y G) Mutagenicidad al modificar el DNA..

A las dosis en que se administra el óxido nítrico, los estudios clínicos no han visto los efectos secundarios descritos en los estudios experimentales5-25.

El grupo NINOs19 no encontró metahe-moglobinemia, concentraciones elevadas de dióxido de nitrógeno ni hemorragia intracraneana y no hubo necesidad de suspender la administración del gas debido a toxicidad.

Alteraciones como la inactivación del surfactante y lesión pulmonar secundaria a la generación de oxidantes como los peroxinitritos, y radicales hidróxilos no se han observado5,6,26. Al contrario, la administración de ON funciona como antioxidante y disminuye la permeabilidad vascular y el acúmulo de neutrófilos25, 29.

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