Toxoplasmosis Congénita en Colombia, Resultados

Se encontraron 21 casos de toxoplasmosis congénita entre 72 casos de niños con infección perinatal estudiados en la Universidad del Quindío durante 1988-1997 y 6 casos de toxoplasmosis congénita estudiados en la Unidad de Parasitología de la Universidad Nacional durante 1998 -1999. Con excepción de un caso todos los niños con toxo-plasmosis congénita eran sintomáticos al nacimiento. Se encontraron como manifestaciones clínicas iniciales: prematurez en 5 casos, síndrome visceral (icteria, hepatoesplenomegalia) en 16 casos, coriorretinitis en 11 casos y compromiso del sistema nervioso central (SNC) como calcificación, hidrocefalia o microcefalia en 12 casos.

Tabla No. 1 Correlación entre síndromes clínicos en 27 casos de toxoplasmosis congénita.

A partir de los datos clínicos buscamos si existían asociaciones entre las diferentes formas de presentación. Se buscó determinar si los niños con prematurez tenían más daño neurológico o presentaban más compromiso de tipo visceral (Tabla No 1). Aunque se observa que presentan mayor frecuencia de presentación de cada uno de estos síndromes con relación a los niños nacidos a término, el poco número de casos de prematurez en nuestra serie (5 niños) impidió obtener diferencias estadísticamente significativas. También se estudió si el síndrome neurológico tendía a presentarse sin compromiso visceral y viceversa, así como si la coriorretinitis era más frecuente entre los niños con síndrome neurológico (Tabla No 1). En 60% de los casos con síndrome visceral no hubo compromiso del SNC. En 5 casos (18%) hubo manifestaciones tanto viscerales como neurológicas. La razón de probabilidades fue de 5,8 para la asociación entre coriorretinitis y compromiso del SNC versus coriorretinitis sin compromiso del SNC (Tabla No 1). La mortalidad reportada para el primer año de vida fue de 1 caso de los 27 analizados.

El promedio geométrico de los resultados en diluciones IFI-IgG fue 1.710, el rango varió entre 1:64 y 161.000, la mediana fue 2.048. La IgM anti-toxoplasma se encontró en 12 de 15 casos (80%). La IgA se realizó por ELISA en 2 casos y en ambos fue positiva. En el resto de casos se realizó por ISAgA. En total, la IgA anti- toxoplasma fue positiva en 8 de 10 casos (80%). En 10 casos, en los cuales se estudiaron ambas inmunoglobulinas, las dos fueron positivas en 5 casos, la IgM fue positiva sin la IgA en 2 casos y la IgA positiva con IgM negativa en 3 casos. La mediana de resultados IFI -IgG así como los de IgM e IgA fueron mayores de manera significativas en los casos con compromiso del SNC. Estas diferencias resultaron estadísticamente significativas para los resultados de IFI-IgG e IgM (Tabla No.2).

Tabla No 2. Niveles de anticuerpos específicos para toxoplasma y su relación con el tipo de síndrome clínico en 27 casos de toxoplasmosis congénita

* Se consideró un nivel de significancia estadística a partir de una p<0,05

Discusión

Nuestros datos muestran el impacto significativo de la toxoplasmosis sintomática en niños colombianos de las dos regiones estudiadas, teniendo en cuenta, como se ha demostrado en otros estudios, que la mayoría de casos son asintomáticos al nacimiento y que no existen programas de control en nuestro país. La mayoría de casos se presentaron con un cuadro de ictericia neonatal hepatoesplenomegalia, seguido por las manifestaciones de tipo neurológico. La coriorretinitis se presentó en el 42% de los casos y es de esperar que este porcentaje aumente con un seguimiento a mayor término como ha sido determinado en otros estudios2. Nuestros datos se limitan a la sintomatología durante el primer año de vida. Eichenwald en su serie8 reportó que la forma visceral tiende a presentarse de manera separada de la forma neurológica primaria. La forma de presentación en nuestros casos es similar. Las formas neurológicas son indicativas de infecciones maternas adquiridas durante el primer trimestre de embarazo, por lo tanto en las formas con presentación neurológica la generalización de la infección ya ha ocurrido. Si asumimos esta presunción, nuestra serie mostraría que la mayoría de las infecciones fueron adquiridas hacia el final del embarazo. Es bien sabido que las infecciones de primer trimestre de embarazo pasan con menos frecuencia la barrera placentaria pero cuando esto ocurre sus manifestaciones son mucho más severas9. De esto hemos hecho un reporte anteriormente10. No sobra insistir en la importancia de un tratamiento precoz. Los estudios recientes3,4 demuestran que aún niños con manifestaciones severas puedan responder favorablemente a un tratamiento adecuado. Aún no tenemos un tiempo de seguimiento suficiente pero en el momento estamos aplicando el protocolo preconizado por el grupo francés de Reims basado en la utilización de pirimetamina-sulfadoxina durante dos años6.

Nuestros resultados demuestran la necesidad de utilizar la detección tanto de IgM como de IgA para el diagnóstico. El porcentaje de detección es similar al reportado en un estudio reciente11. Un estudio multicéntrico publicado hace poco sobre 294 casos, demuestra que incluso IgA es mucho más sensible (64% de detección de casos), con respecto a IgM (42% de detección de casos) en el diagnóstico durante el periodo neonatal12. De otra parte, nuestros datos revelan una asociación entre títulos serológicos altos en suero y compromiso neurológico. Esto probablemente está asociado con infecciones severas y que pueden tener como base una respuesta inmune preferencial de tipo Th2. Este tipo de desequilibrio inmune ha sido demostrado que existe durante la toxoplasmosis congénita13,14. No existen reportes previos sobre esta asociación de niveles serológicos y presentación clínica a nuestro conocimiento.

Agradecimientos

Deseamos agradecer a los médicos que han remitido sus pacientes hacia nuestro laboratorio así como el Fondo de Investigaciones Uniquindío y la División de Investigaciones Bogotá (DIB) de la Universidad Nacional que permitieron financiar este estudio.

Bibliografía

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7. Montoya MT, Gómez Marín JE, Loango N, Castaño JC, Marx C, Foudrinier F, Aubert D, Bonhomme A, Pinon JM. Utilidad de dos
8. Eichenwald HF. A, study of congenital toxoplasmosis. En : Siim JC de. Human Toxoplasmosis. Copenahgen: Denmark: Williams and Wilkins 1959; 41-9.
9. Desmonts G, Couvrer J. Congenital toxoplasmosis acquired during pregnancy. Ann Pediatr 1984; 31: 805-9
10. Gómez Marín JE, Montoya MT, Castaño JC, Rios MP, Montoya MT, Toxoplasmosis congénita e hidranencefalia. Acta Med Colomb 1992; 17: 457-8
11. Naessens A, Jenum PA, Pollak A, et al. Diagnosis of congenital toxoplasmosis in the neonatal period: A multicenter evaluation. J Pediatr 1999; 135: 714-9.
12. Wallon M, Dunn D, Slimani D, Girault V, Gay-Andrieu F, Peyron F Diagnosis of congenital toxoplasmosis at birth: what is the value of testing for IgM and IgA? Eur J Peditr 1999; 158: 645-9.
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