Analgesia Peridural y Alimentación al Seno

Liga Internacional de la Leche

Jan Riordan RN, EdD, IBCLC, FAAN
Wichita, Kansas

La promoción de la analgesia epidural para el trabajo de parto es tópico controversial que puede ser visto o como una “conspiración” en contra del alumbramiento natural o como el inalienable derecho de la mujer de disminuir el dolor durante el trabajo de parto. Cualquiera que sea el punto de vista personal, la mayoría de los observadores está de acuerdo en que el porcentaje de utilización de la analgesia epidural es alto. En la mayor parte de los centros médicos, en especial en aquellos que cuentan con residentes de obstetricia y servicio de anestesia obstétrica, la analgesia epidural se utiliza en el 80 a 90% de los trabajos de parto7,28. A pesar del hecho de que la mayoría de las mujeres americanas reciben analgesia epidural durante el trabajo de parto y que muchas de ellas comienzan la lactancia, poca investigación se ha hecho sobre el efecto de esa analgesia en el proceso de la alimentación al pecho 23. ¿Afectan las epidurales la lactancia? Hay evidencia que muestra que la anestesia epidural probablemente disminuye la capacidad de succión del R.N.

La epidural, en comparación con otras formas de analgesia del trabajo de parto, ha venido en aumento debido, entre otros factores, al hecho de que el anestesiólogo debe estar, por lo menos, disponible cerca de la paciente, mientras el catéter se encuentra en posición. Muchos hospitales utilizan las epidurales como un factor de promoción, pero son varias las analgesias que hay que aplicar para poder sufragar el costo del profesional que las coloca. Con ese objetivo la promoción de la epidural es amplia durante los cursos de preparación para la maternidad (cursos psicoprofilácticos) o tan pronto llegan al hospital en trabajo de parto.

Durante los años 70´s el parto natural fue definitivamente aceptado y su “uso” fue ampliamente difundido. La epidural se volvió popular en los 80´s debido a los efectos analgésicos superiores obtenidos con la combinación de narcóticos y anestesia regional. El porcentaje de mujeres americanas que recibieron analgesia epidural durante el trabajo de parto se disparó notablemente, pero al mismo tiempo empezaron a aparecer anécdotas de niños con problemas en la succión y bebés adormilados cuando sus madres habían recibido esta analgesia durante el trabajo de parto15.

Las epidurales son más comunes en primíparas, pacientes con seguros médicos, bajo el cuidado especial de los obstetras o aquellas cuyo producto es grande. La asociación entre analgesia epidural y nacimientos por cesárea, depende más del hospital donde se produce el alumbramiento, el tipo de practicante que lo recibe y de la forma como se calculan las estadísticas28. Si al lado de la madre permanece todo el tiempo una enfermera certificada, que la acompaña durante todo el trabajo, los riesgos de un parto por cesárea en una primigestante que haya recibido analgesia epidural son menores que si quien asiste a la madre es un obstetra6. El uso de las epidurales es muy diverso en diferentes partes del mundo. En el Canadá, Estados Unidos y Europa esta mucho más difundido que en otras áreas del mundo.

Los medicamentos más comúnmente administrados en la epidural son el fentanil, un narcótico opiode y en la anestesia regional la bupivicaina. La morfina se usa si el parto es por cesárea. La anestesia regional y los narcóticos son utilizados juntos para potenciar su acción de tal manera que, presumiblemente, se utilizará una menor dosis total. Una “epidural liviana” es aquella que utiliza dosis bajas de medicamentos. La madre receptora de esta “epidural liviana” puede caminar por si sola se utiliza el narcótico y no el anestésico11. Se utiliza una sola inyección si se espera que el trabajo de parto dure cerca de dos horas. Se puede aplicar otra dosis o se puede colocar un catéter si se van a requerir dosis repetidas. La epidural tarda cerca de 15 minutos en iniciar su efecto. En los primeros años de combinación de medicamentos en la analgesia epidural se usaron grandes dosis. Estas han sido gradualmente reducidas en la medida en que se han encontrado que dosis bajas de anestésicos controlan el dolor del trabajo de parto. El efecto de la epidural sobre el recién nacido depende de la dosis y del tiempo. En general, entre más grandes sean las dosis, mayores los efectos funcionales sobre el recién nacido, sin embargo, esta relación no es ni tan simple ni tan uniforme, si también se involucra la capacidad del recién nacido de metabolizar o excretar la medicación.

Pocos discuten que la epidural reduce el dolor. Sin embargo, como en todos los procedimientos médicos, la epidural tiene riesgos. Un peligro mayor es el de una caída brusca en la presión arterial de la madre justo inmediatamente después de la aplicación, de tal manera que comprometa la suplencia de oxígeno de los órganos vitales de la madre y del feto. Otros riesgos son los trabajos prolongados4,13,26, una mayor incidencia de partos instrumentados12,18,21,26 bradicardia fetal, daño en el esfínter anal materno10. Otros estudios muestran que si la epidural no es instaurada sino hasta cuando la madre tiene 5cm de dilatación, tanto el promedio de duración del trabajo como los riesgos de instrumentación del parto o la práctica de cesárea se van a ver increnmentados.

La aplicación de la epidural va acompañada de una gama de otros inconvenientes, como por ejemplo el confinamiento de la madre en cama y la restricción de líquidos orales y los sólidos19. También, en el post parto, hay mayor tendencia de las madres que han recibido analgesia epidural a presentar prurito, cefaleas, vómito, retención urinaria y fiebre que resulta en un mayor gasto de evaluación de posible sepsis en el producto y eventual tratamiento antibiótico “profiláctico”17.

¿Afecta la epidural la lactancia? Los intentos de responder este interrogante fallan en dos aspectos. Los estudios de madres manejadas con epidural durante el trabajo y el parto, comparadas con aquellas que no y, además, carecen de medidas de la lactancia. Parte del problema es que en los centros médicos donde se realizan estos estudios, pocas mujeres dan a luz sin algún tipo de analgesia.

Afortunadamente en la actualidad es posible medir la lactancia utilizando herramientas confiables. En un estudio reciente sobre lactancia materna y analgesia epidural25 los investigadores utilizaron una herramienta de medición de lactancia20, 24 para medir valores de alimentación en 127 bebés. Los 92 niños cuyas madres tuvieron analgesia fueron comparados con 37 bebés cuyas madres no recibieron ninguna medicación durante el trabajo o el parto. Consultantes en lactancia de tres hospitales, con al menos dos años de experiencia recolectaban los “scores” de lactancia en las rondas diarias. Los scores oscilaban entre 1 y 12. También se pedía a las madres que calificaran la lactancia al mismo tiempo que el profesional. No es sorprendente que las madres asignaran calicaciones bastante similares a las de estos.

Los pequeños cuyas madres no recibieron analgesia durante el trabajo tuvieron puntajes mayores (x=11.1) que las de madres que si recibieron analgesia (x=8.5) o narcóticos intravenosos (x=8.5). A pesar de los mayores puntajes de los neonatos de madres no medicadas, no se encontró diferencia en la duración de la lactancia a las seis semanas entre madres medicadas y no medicadas. La falta de una relación entre la analgesia epidural durante el trabajo y el destete antes de las seis semanas del postparto fue sorpresiva pero reafirma que el uso de la epidural no parece estar relacionado con el destete temprano.

Otros tres estudios, todos realizados antes de 1982, examinaron las epidurales del trabajo de parto y el comportamiento general de los neonatos, con resultados que difieren. Todos usaron un grupo control de madres no medicadas pero no midieron la lactancia como una resultante. Murray et. al19. Estudiaron los efectos de la analgesia epidural en los neonatos cuyas madres tenían: 1. Epidural con infusión continua de bupivicaina 0.25% (n=20); 2. epidurales en combinación con oxcitocina para estimular el trabajo (n=20); 3. Poca o ninguna medicación durante el alumbramiento (n=15). Más de la mitad de las 15 madres del grupo 3 inhalaron óxido nitroso brevemente y 11 recibieron lidocaina para infiltración perineal. Los bebés en los dos grupos de epidural se desenvolvieron menos bien en las esferas motora, neurológica y en la respuesta fisiológica al paquete de la escala de comportamiento neonatal de Brazelton que aquellos de poca o ninguna medicación. Al quinto día los bebés del grupo de madres con epidural aun continuaban mostrando un comportamiento bajo.

Abboud y colaboradores1 compararon las respuestas fetales, maternas y neonatales luego de la infusión de anestésicos epidurales (lidocaina, bupivicaina o clorprocaina). No se utilizaron narcóticos. En cada grupo se ubicaron 50 bebés y 20 en el grupo de no medicación. Se utilizó la escala para neurocomportamiento temprano neonatal. Comparados con los grupos de epidurales, mas niños en el grupo de no medicadas puntearon menos en succión y prensión tanto a las 2 como a las 24 hrs del postparto. Abboud más tarde repitió el estudio2, usando en esta ocasión una dosis mayor de lidocaina. De nuevo el promedio para succión y prensión fue mayor en los niños del grupo de lidocaina a las dos horas del post parto, pero los hallazgos a las 24 horas del post parto los bebés del grupo de no medicadas tuvieron calificaciones mayores para los scores de succión. En el Reino Unido los bebés de madres que no tuvieron analgesia de ninguna clase, tuvieron menores puntajes para succión y prensión que los bebés de madres que si recibieron epi-durales8, pero las diferencias no fueron esta-dísticamente significativas. Aunque estos estudios tempranos son instructivos, es difícil comparar estudios que fueron hechos hace mas de una década con investigaciones recientes, dados los cambios en las técnicas y la dosificación de los medicamentos.

La analgesia epidural del trabajo de parto es una de las muchas intervenciones intraparto que pueden afectar la lactancia. Intervenciones tales como la aplicación de líquidos intravenosos a la madre, la extracción con el vaccum, las cesáreas y la succión del bebé pueden también alterar la succión16. Averiguar cual es la intervención que más afecta la succión es el próximo paso para los investigadores en esta área.

La analgesia epidural coloca a la madre y al bebé en riesgo de sufrir una variedad de problemas de salud que no se presentan en los trabajos y partos no medicados. Añadido a esta evidencia de que la epidural obstaculiza la lactancia temprana, en lugar de incurrir en estos riegos de las epidurales para el trabajo de parto, la mujer tiene la opción de acudir al uso de métodos no farmacológicos de control del dolor que no interfieren con la succión. La respiración rítmica, hidroterapia, los masajes, los cambios de posición, masaje terapeutico, visualización y ejercicios de relajación son todos mecanismos efectivos de disminución del dolor durante el trabajo de parto6. La presencia de una consejera experimentada, que permanece todo el tiempo del trabajo al lado de la madre, disminuirá la necesidad de medicación epidural. Las reuniones de La Leche League y las parejas durante el embarazo, son ideales para el abordaje del tema y la discusión de diferentes alternativas para el manejo del dolor durante el trabajo de parto.

Traducido por León Jairo Londoño V. M.D.

Bibliografía

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