Guía de Manejo en Niños con Insuficiencia Renal Aguda

Dr. Juan Javier Lammoglia Hoyos
Residente II de Pediatría
Universidad el Bosque
Dra. Aida Lebbos Saad
Residente II de Pediatría
Universidad el Bosque
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Jefe de Nefrología Pediátrica
Hospital Militar Central
Profesor asociado post grado de Pediatría
Universidad el Bosque

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA), consiste en deterioro brusco de la función renal, el cual puede persistir aún después de corregir su causa desencadenante.

Constituye un síndrome clínico consecuencia de etiologías diversas las cuales requieren su reconocimiento y diagnóstico precoz destinado a instaurar el tratamiento apropiado.

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, manifestaciones, manejo, evolución.

En general cualquier paciente que ingresa a un servicio de urgencias o se encuentra hospitalizado puede presentar durante el transcurso de la evolución de su patología deterioro de su función renal, el cual si no es sospechado oportunamente puede progresar a lesión cortical y empeorar el pronóstico de la patología de ingreso.

El conocimiento de los factores de riesgo que eventualmente pueden progresar a IRA es pues importante dentro del manejo diario de pacientes hospitalizados y el manejo inicial del paciente con IRA es indispensable dada la escasez de centros que realicen diálisis en nuestro medio.

Según las diversas series revisadas en el mundo la insuficiencia renal prerenal1 es la primera causa de insuficiencia renal aguda en pediatría y en este contexto el lactante predispueto epidemiológicamente a eventos gastrointestinales presenta un riesgo muy alto de IRA; en nuestro medio el síndrome hemolítico urémico2, es la primera causa de IRA, lo cual eleva el nivel de cuidado y vigilancia que se debe presentar a los pacientes con patologías infecciosas en nuestro medio. Las causas de IRA no solamente son prerenales sino que también derivan de otras patologías que deben estudiarse y descartarse en estos pacientes, las cuales pueden ser distales al riñón u obstructivas y renales o intrínsecas.

Los trabajos de Gordillo en el Hospital Infantil de México a lo largo de casi treinta años son los más extrapolables a nuestro medio; él encontró que el 77% de los pacientes hospitalizados por IRA eran menores de dos años y de estos el 33% eran neonatos de los cuales fallecieron el 30%.

En su serie de 408 pacientes a lo largo de 27 años encontró que antecedieron a la instalación de IRA diarrea infecciosa 67%, seguida de broconeumonía 23%, pielonefrítis 10%. En su última serie de pacientes estudiados en el Hospital Infantil de México (1988-1989) encontró diarrea infecciosa 23%, seguida de broconeumonía 17%, sepsis 13%, cardiopatía congénita cianógena 13%, Insuficiencia hepática 6%, síndrome urémico hemolítico 6%, seguidos por enterocolitis necrosante del recién nacido, Apnea neonatal, enfermedad hemorrágica del recién nacido, encefalopatía hipóxico isquémica, tétanos neonatal y meningitis bacteriana 14% en total3.

En nuestro medio hemos manejado 102 pacientes con IRA, diagnosticados a lo largo de 18 años (Hospital Militar Central, Clínica del niño, Clínica infantil colsubsidio, Hospital infantil Lorencita Villegas de Santos).

De los 102 pacientes 26 fueron neonatos (25,49%) y 76 lactantes y niños mayores (74,51%).

En el período neonatal la IRA prerenal fue el primer diagnóstico con 23 pacientes (88%) seguida de la asfixia perinatal con 3 pacientes (12%).

Por fuera del período neonatal la primera causa de IRA fue el síndrome hemolítico urémico con 46 pacientes (60,5%), seguida del síndrome nefrítico agudo con 18 pacientes (23,68%), choque séptico 5 pacientes (6,6%), choque hipovolémico 5 pacientes (6,6%), uropatía obstructiva 1 paciente (1,3%) y nefrotoxicidad por aminoglucósidos 1 paciente (1,3%).

Definición

Oliguria: Diuresis inferior a 300cc/m2/día o menor a 12 cc/m2/hora en mayores de 10 Kg. (este es el volumen mínimo necesario para excretar la carga diaria de solutos que es de aproximadamente 500mOsm/24 horas) en lactantes diuresis inferior a 1cc/Kg./hora o 0,5 cc/Kg./hora en neonatos.

Algunos autores postulan como oliguria una diuresis inferior a la esperada para el aporte diario de líquidos que permita balances hídricos positivos progresivos que puedan progresar a hipervolemia, datos estos que se pueden objetivizar mejor con el peso cuidadoso y frecuente de los pacientes.

Anuria: Definida como el cese del gasto urinario, algunas escuelas consideran anuria diuresis menor de 0,5 cc/Kg./hora a cualquier edad o diuresis menor de 100cc/m2/día.

Poliuria: En IRA definida como diuresis de 2cc/Kg hora o mayor asociada a elevación de creatinina y nitrógeno uréico (50% de las IRA cursan con gasto urinario normal o elevado)4,5.

Etiología

En nuestro medio la primera causa de IRA es el síndrome hemolítico urémico2, el cual progresa a IRA en el 80% de los casos; en paises en vía de desarrollo cómo el nuestro la azohemia prerenal es la primera causa de IRA, y dado que es un estado reversible se debe prestar especial cuidado a todas las entidades que puedan comprometer la perfusión renal, la principal causa son los episodios diarréicos con hidratación inadecuada o retrasada, y los cuadros de choque séptico de cualquier etiología.

Otras causas que deben considerarse son los post operatorios especialmente si cursaron con hipotensión durante la cirugía y el post operatorio cardiovascular, el cual curso con isquemia renal prolongada, que puede llevar a diálisis durante la recuperación; en el neonato los cuadros que cursan con bajo gasto deben ser vigilados y anticiparse a la eventualidad de un cuadro de IRA, por ejemplo la asfixia perinatal y el choque séptico, especialmente el asociado a enterocolitis necrosante.

Entre las causas renales en nuestro medio se debe estar alerta ante la posibilidad de un síndrome hemolítico esté o no asociado a prodromo gas-trointestinal.

Dentro del contexto de la lesión renal intrínseca se deben diferenciar básicamente tres etiologías principales: glomerulares donde resalta la glomerulonefrítis aguda post estreptocóccica, tubulares generalmente secundarias a nefrotóxicos y lesiones vasculares donde se encuentra el síndrome hemolítico urémico, la obstrucción de la arteria renal y la trombosis de la arteria renal6. Entre las causas post renales obstructivas es importante tener en cuenta los cuágulos de hemoglobina durante los episodios de hemoglobinuria o en los episodios de sangrado del paciente hemofílico, neoplasias retroperitoneales e intraabdominales, la vejiga neurogénica, abscesos retroperitoneales y las anomalías congénitas uretrales o vesicales (ver tabla No 1 y 2).