Caso Clínico de Gastroenterología y Nutrición

¿Las Enfermedades metabólicas son frecuentes en nuestro medio?. Acidemia isovalérica como ejemplo

Dr. Fernando Sarmiento Quintero
Jefe del servicio de Gastroenterología y Nutrición
Profesor Asociado de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Coordinador de Comité de Soporte Nutricional
Hospital de la Misericordia
Biol. Martha Bermúdez
Asesora del Programa de detección de Enfermedades
Metabólicas
Instituto Materno Infantil
Universidad Colegio Mayor de C/marca
Nd. Consuelo Cruz de Martínez
Nutricionista Comité de Soporte Nutricional
Enf. Mary Luz Pérez Agudelo
Enfermera Comité de Soporte Nutricional
Dra. Clara Arteaga
Genetista Instituto Materno Infantil
Dr. Mauricio Cortés
Residente Pediatría III. Universidad Nacional de Colombia

Resumen

Las enfermedades metabólicas, no son muy frecuentes en nuestro medio, pero cuando se presentan, si pasan desapercibidas o no son diagnosticadas oportunamente, siempre son fatales, ocasionando la muerte en un tiempo variable, durante el cual el deterioro generalizado, principalmente neurológico y nutricional, junto con las complicaciones correspondientes, plantean un reto en el manejo, disrupción del grupo familiar y un costo muy alto en Salud Pública; esta es la razón por la que el diagnóstico debe realizarse tempranamente. El interés en la presentación de este caso clínico, como prototipo de enfermedad metabólica, es precisamente alertar al equipo de salud que atiende niños, para que se incremente el índice de sospecha y movilizar la voluntad de los interesados (personal de salud, administradores y asociaciones), hacia el manejo racional del enfermo metabólico.

La acidemia isovalérica es un raro trastorno congénito de presentación autosómica recesiva, en la vía metabólica de la leucina. Es causado por la deficiencia selectiva de la enzima mitocondrial isovaleril-CoA deshidrogenasa, que cataliza la conversión de isovaleril-CoA a 3-metilcrotonil-CoA1. El gen de la isovaleril CoA deshidrogenasa se localiza en el brazo largo del cromosoma 15 en la región q12.15.

La actividad disminuída de esta enzima lleva a la acumulación tóxica del ácido isovalérico en el plasma y a un incremento en la concentración urinaria de isovalerilglicina. La enfermedad tiene dos presentaciones clínicas: una neonatal aguda y severa, que cursa con cetosis y convulsiones y una crónica e intermitente, caracterizada por episodios recurrentes de vómito, letargia y cetoacidosis1,2. En ambos casos existe deficiencia de la enzima, pero la expresión de esta depende de la variabilidad de las mutaciones y su interrelación con el medio ambiente. A continuación se presenta y discute el caso de un niño con la forma crónica de la enfermedad.

Caso Clínico

Nombre: JSC
Edad: 3 años
Procedencia: La Mesa C/marca
Genero: Masculino

El niño es recibido en el servicio de urgencias por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por vómito de contenido alimentario, rechazo a la vía oral, somnolencia y dificultad respiratoria progresivas. Los padres relacionan el inicio de la sintomatología con una caída desde su propia altura 48 horas antes del ingreso, durante una reunión familiar en el campo. Es remitido de su lugar de procedencia por deterioro progresivo de su estado de conciencia, con diagnóstico de trauma craneoencefálico.

Entre los antecedentes de importancia se cuentan: Perinatales: Fruto de primera gestación, único hijo. Padres consanguíneos en segundo grado. Embarazo con control prenatal, de curso normal. Parto por cesárea, por desproporción cefalopélvica. No datos de hipoxia perinatal. Peso:2500 gramos. Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico: 5 meses; sedestación: 9 meses; bipedestación: 14 meses; primeras palabras a los 18 meses; no hace frases. Vacunación: Falta haemophilus influenzae. Médicos: Hospitalizado 15 meses antes por cuadro similar, con diagnóstico de sepsis de posible origen abdominal y encefalopatía secundaria, solicitando el padre salida voluntaria a los seis días de hospitalización sin diagnóstico definitivo. Familiares: Sin importancia.

Al examen físico de ingreso se encuentra un paciente en mal estado general, afebril, des-hidratado, respiración acidótica, estuporoso, con olor “particular”. Peso: 15kg, Talla: 96 cm. F.C: 156/min. F.R: 50/min. T.A: 85/40. Palidez mucocutánea. Cardiopulmonar: normal. Abdomen levemente distendido, con peristaltismo disminuído. El laboratorio revela:

• Cuadro hemático: Leucocitos: 2500 (neutrófilos 31%, linfocitos 9%, monocitos 3%, eosinófilos 3% y metamielocitos 4%, para un recuento de 50 células). Hemoglobina: 10.8 g/dl. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 40.000.
• Uroanálisis: Cuerpos cetónicos: 100mg/dl. Densidad 1030, resto normal.
• Química sanguínea: Glicemia: 102 mg/dl. NU:24 mg/dl. Creatinina: 5.4 mg/dl. Na: 155 mEq/l. K: 3.3 mEq/l. Cl: 123 mEq/l. Ca: 9.2 mg/dl. Mg: 2.4 mg/dl. P: 3.9 mg/dl. AST: 13 mg/dl. ALT: 11 mg/dl. F.A.: 160 U/l. Proteínas totales: 3.6 g/dl. Albúmina: 2 g/dl.
• LCR: Normal
• Gases arteriales: pH: 7.28. pO2: 122 mmHg. PCO2: 16 mmHg. HCO3: 7.5 mmol/l. BE: 17.3 mmol/l.
• Amonio arterial inicial: 130 mcg/dl
• Toxicología: Benzodiacepinas salicilatos (-). Fenotiazinas (+)

Se hacen diagnósticos de encefalopatía metabólica (síndrome de Reye vs intoxicación exógena) – acidosis metabólica – síndrome séptico.

Evolución: Se inicia reposición hídrica y se corrige acidosis con bicarbonato. Por sospecha de sepsis de foco no claro se adiciona oxacilina y ceftriaxona. Ante su deterioro respiratorio y hemodinámico se traslada a la UCI, comenzándose ventilación mecánica y apoyo inotrópico con dopamina y dobutamina. Al tercer día de hospitalización presenta distensión abdominal que impide la alimentación enteral y se solicita valoración al Comité de Soporte Nutricional. Se inicia nutrición parenteral (NP) con aporte proteico restringido, por la sospecha de enfermedad metabólica y se solicita tamizaje para descartar un error congénito del metabolismo.

Al cuarto día de hospitalización el reporte del estudio metabólico confirma por cromatografía en capa fina para ácidos orgánicos, aumento de 3-hidroxi-isovalerato en sangre y de isovalerilglicina en orina, compatible con acidemia isovalérica. Se mantiene restricción proteica, se aumenta el aporte calórico con carbohidratos y grasas, y se inicia carnitina. Evoluciona satisfactoriamente con rápida recuperación neurológica a las 24 horas y se extuba 48 horas después. Con la normalización progresiva del estado metabólico, cuatro días después egresa de la UCI. Permaneció 11 días más en el servicio de medicina interna, durante los cuales se completó el estudio; se confirmaron caída del cabello, olor característico a sudor de pies, notable al despertarlo, que desapareció progresivamente. En forma complementaria se orientó a los padres en cuanto a las características de la enfermedad, al manejo nutricional y se les dio consejería genética.

Diagnóstico

Pruebas cualitativas y semicuantitativas.

El diagnóstico se realizó en el Laboratorio de Detección de Enfermedades Metabólicas del Instituto Materno Infantil, utilizando las siguientes pruebas cualitativas en orina3: Cloruro férrico (FeCl3). Dinitrofenilhidracina (DNPH). Nitrosanaftol (NN). Nitroprusiato (NP) y azúcares reductores (test de Benedict) (B) y semicuantitativas, separando los aminoácidos presentes en sangre y orina mediante la técnica de cromatografía en capa fina4.

Pruebas de identificación.

Una vez realizado el proceso de selección inicial, se procedió a la separación e identificación de los ácidos orgánicos, utilizando la cromatografía de gases acoplada a detector selectivo de masas según el método de Chalmers5.

Valoración y manejo nutricional: Por antecedentes, recordatorio de 24 horas y frecuencia de consumo, se confirma que recibió alimentación natural hasta los 4 meses, inició la complementaria a los cinco meses y se ofrecieron carne y huevo al año, pero notaron rechazo a estos últimos alimentos, limitándose el aporte proteíco, al consumo de productos lácteos. Los requerimientos calóricos están cubiertos por cereales, tubérculos y harinas en cantidad adecuada. La valoración del compartimento somático al ingreso, demuestra el 90% del P/T y 95% de la T/E y 2.3 g de albúmina. Se inició soporte nutricional con NP (0.5 g de proteínas, 3 mg/k/m de glucosa y vitaminas. Aclarado el diagnóstico se adicionó alimentación enteral con fórmula elemental ajustando el aporte proteico a 1 g/k/día, 1080 cal, carnitina 100 mg/k/día y menos de 1 g de leucina/(36% del VCT), leucina: 1.2 g/día y suplementación, de carnitina (100mg/k/día), vitaminas, zinc y hierro. Con este manejo salió del hospital, con 13 k de peso.

Resultados del tamizaje y de la prueba de identificación antes y después del diagnóstico

Valoración por foniatría: Retardo del desarrollo del lenguaje.
Valoración por psicología: Inteligencia normal para la edad.