Inmunizaciones en el Recién Nacido de Alto Riesgo

*Dr. Rodrigo Vásquez de Kartzow
* Pediátra Infectólogo
Profesor Asistente Departamento de Pediatría
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad del Cauca
Popayán – Colombia

Características Inmunológicas del Feto y Recién Nacido

Al nacimiento, el niño tiene su sistema inmunológico completo y maduro por lo que es capaz de responder a los estímulos antigénicos1.

El recién nacido carece de memoria inmunológica debido a que, en condiciones normales, el feto está exento de estímulos producidos por antígenos extraños. Dicha memoria se va adquiriendo a medida que entra en contacto con los diferentes antígenos.

El feto tiene la facultad de sintetizar inmunoglobulinas en las primeras etapas de la gestación. Van Furth2 demostró la producción de IgM e IgG en el bazo humano, después de la vigésima semana de gestación.

Los recién nacidos prematuros son deficientes en IgG debido a que el paso transplacentario se da principalmente en las últimas 4 – 6 semanas de gestación.

La concentración de IgM en el recién nacido pretérmino menor de 28 semanas de gestación es de 6 mg/dl en promedio, aumentando a 11 mg/dl en promedio en el recién nacido a término3. En el periodo postnatal, las concentraciones de IgM aumentan en forma rápida, probablemente como respuesta a los estímulos antigénicos,de tal manera que al año de edad se estima que se alcanza el 59% del valor de IgM del adulto4. Esto es similar en los recién nacidos prematuros y a término.

El recién nacido es más propenso a las infecciones, entre otras razones, por la deficiente habilidad de los leucocitos polimorfonucleares para responder adecuadamente al estímulo quimiotáctico. Además existe anormalidad en la adherencia leucocitaria y alteración en la migración5.

Todo ello contribuye a que el neonato sea tan susceptible a las infecciones y de ahí la importancia de la vacunación a las mujeres en edad fértil, embarazo y al niño en los primeros meses de vida.

Existen algunas recomendaciones con respecto a la aplicación de ciertas vacunas en los recién nacidos de alto riesgo.

Recién Nacidos Pretérmino

Los recién nacidos prematuros, incluyendo a los de bajo peso al nacer, en la mayor parte de los casos deben ser inmunizados a la edad cronológica habitual y sin reducir la dosis6-7.

VACUNA DPT (Difteria – Pertussis – Tétanos)

El recién nacido pretérmino tiene un riesgo elevado de complicaciones por la infección por pertussis debido a su estado inmunológico, su limitada reserva respiratoria y al posible daño residual a nivel pulmonar y cerebral8.

Si un neonato todavía se encuentra hospitalizado en el momento en el cual se programaron las inmunizaciones debe recibir las vacunas DPT y la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae9.

Los recién nacidos prematuros y los extremadamente prematuros (< 29 semanas,

Por lo anterior se concluye que la vacuna DPT es inmunogénica y segura en los recién nacidos prematuros cuando la serie se inicia a los 2 meses de edad7.

Se recomienda que si la tos ferina es prevalente en una comunidad, la inmunizacion puede iniciarse tan temprano, como a las 4 semanas de vida y las dosis pueden aplicarse con un intervalo de sólo 4 semanas12.

Actualmente, la Academia Americana de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Inmunizaciones recomienda la aplicación rutinaria de la vacuna acelular contra la tos ferina (DtaP) a los 2, 4 y 6 meses de edad13.

Vacuna Hepatitis B

El virus de la hepatitis B continúa siendo un grave problema de salud pública con aproximadamente 300 millones de portadores en todo el mundo14. La transmisión vertical de la infección a través de la placenta es la forma mas frecuente en los pacientes en edad pediátrica15. La transmisión perinatal es de un 70 – 80% cuando la madre es HBsAg positiva y HBeAg positiva16.

Los neonatos prematuros expuestos a una madre con HbsAg positivo deben recibir en forma inmediata (idealmente en las primeras 12 horas) inmunoglobulina hiperinmune para hepatitis B (HBIg) e iniciar el esquema de vacunación para hepatitis B con la vacuna recombinante en un sitio diferente de la aplicación de la inmunoglobulina a mas tardar dentro del primer mes de vida17.

No se ha determinado el momento óptimo para iniciar la vacunación contra la hepatitis B en los recién nacidos prematuros con un peso inferior a 2.000 gr en el momento de nacer y cuyas madres tienen antígeno de superficie para hepatitis B negativo, aunque la Academia Americana de Pediatría recomienda que estos niños deberán ser vacunados cuando alcancen los 2.000 gr18. Los niños con muy bajo peso al nacer, en quienes se inició la vacunación para hepatitis B poco después del nacimiento, desarrollaron concentraciones más bajas de anticuerpos protectores al ser comparados con los recién nacidos a término18. Sin embargo, otros estudios señalan que al comparar los títulos de anticuerpos entre los niños nacidos a término y los pretérmino, al año de edad con la vacuna recombinante para hepatitis B y con el esquema de 3 dosis aplicadas al nacer, al mes y a los 6 meses de edad, se encontró que no existía ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos19-21.

Vacuna Anti-Polio

En septiembre de 1994, gracias a las campañas masivas de inmunización con la vacuna oral de polio (Sabin), se declaró erradicada la poliomielitis de las Américas 22.

La vacuna oral de polio tipo Sabin constituye una inmunización muy segura, sin embargo se han comunicado casos de parálisis flácida tanto en receptores de la vacuna como en personas que conviven con los vacunados23 . Por lo anterior, se recomienda que el inicio de la vacunación oral anti-polio se debe retrasar hasta que el neonato egrese del hospital, evitando así la posible transmisión del virus vacunal.

Recientemente la Academia Americana de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Inmunizaciones, ha recomendado que las dos primeras dosis de vacuna anti-poliomielítica debe hacerse con la vacuna inactivada de polio (tipo Salk) a los 2,4 y 6 meses de edad y posteriormente aplicar la vacuna oral (Sabin) a la edad entre 12 – 18 meses y un refuerzo entre los 4 a 6 años de edad13.

D’Angio y colaboradores11, han sugerido que los niños extremadamente prematuros tienen una respuesta disminuida en la producción de anticuerpos para polio serotipo 3 al ser inmunizados con la vacuna inactivada de polio a los 2, 4 y 6 meses de edad comparados con aquellos nacidos a término.

Vacuna BCG

Los recién nacidos prematuros y los extremadamente prematuros (< 29 semanas, 80 %) en la protección de las formas graves de la tuberculosis como la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar, especialmente en la población pediátrica26.

La vacuna BCG al nacimiento está contraindicada en aquellos niños con peso menor a 2.000 gr debido al compromiso inmunológico que presentan estos recién nacidos. Se ha descrito osteomielitis por BCG con una frecuencia de 1 caso por cada millón de dosis administradas. Igualmente, puede ocurrir la infección diseminada por BCG y muerte en 1 a 10 casos por cada 10 millones de dosis administradas27.

Otras Situaciones Especiales en el Recién Nacido

Hijo con madre con varicela

Las mujeres embarazadas susceptibles a la infección por el virus de varicela – zoster, tienen mayor riesgo de complicaciones graves que los adultos en general. En estos casos, es necesario la aplicación de la inmunoglobulina específica para varicela (VZIG).

Cuando la madre presenta varicela cuyo inicio ha sido 5 días antes del parto y hasta 2 días después, el recién nacido debe recibir VZIG (125 U) tan pronto como sea posible, tratando de modificar un poco el curso y severidad de la enfermedad. La recomendación radica en el hecho de que, a los 5 días del inicio de la enfermedad en la madre, ésta no ha producido aún anticuerpos contra el virus de la varicela y por lo tanto no habría paso transplacentario de anticuerpos de la madre al niño28,29.

Otras indicaciones de la aplicación de VZIG en recién nacidos son30:

• Prematuros (> 28 semanas de gestación) hospitalizados, hijos de madres susceptibles al virus de varicela – zoster.

• Prematuros extremos (< 28 semanas de gestación) hospitalizados, sin importar el estado de inmunidad materna.

Recién Nacido con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana(VIH)

Se desconoce en que momento del embarazo el feto adquiere la infección. Se ha hallado el virus en fetos de 13 a 20 semanas31. Igualmente se ha aislado el virus de sangre del cordón umbilical. Se considera que el recién nacido con infección perinatal por VIH tiene alteraciones a nivel del sistema inmunológico32.

Es recomendable que los niños reciban todas las vacunas que tendría un niño normal de la misma edad. Las excepciones a éstas recomendaciones son la vacuna BCG, por el riesgo de infección diseminada asociada a la misma, y la vacuna antipoliomielítica de virus vivos atenuados (Sabin), la cual debe ser reemplazada por la vacuna de virus inactivados (Salk), por el riesgo de parálisis flácida en los niños con inmuno- deficencia33.-

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