Heridas por Arma de Fuego en Cráneos en Niños, Resultados

De los 40 casos recolectados un 75% fueron niños y el 25% restante niñas. El promedio de edad fue de 6.1 años con un rango que vario de 6 meses a 12 años. El número de casos dependiendo del año evaluado aparece en al Figura No. 1, llamando la atención la mayor incidencia de estas lesiones en los años 90, 91, y 92.

La causa de la lesión fue desconocida en el 50% de los casos aunque presumidos que una buena parte de estos casos fueron por causas derivadas de violencia (Figura No. 2). En 28 de los casos las lesiones fueron de carga única, en 5 fueron por carga múltiple y en 7 este dato no pudo ser determinado.

Con respecto a la situación clínica al ingreso en 16 casos el pacientes tenia un Glasgow superior a 13; en 11 pacientes el Glasgow fue entre 8 y 12 y, en pacientes fue menor de 7. En los demás casos no se pudo determinar. El 82.5% de los casos tuvieron déficit neurológico al ingreso, la mayoría de ellos de tipo motor o de lenguaje como lo muestra la Tabla No. 1. Solo en uno de los casos hubo mas de dos lesiones, en los restantes las heridas se localizaron predominantemente a nivel supratentorial como se muestra en la Figura No. 3.

Los estudios imagenológicos al momento del ingreso revelaron fracturas y esquirlas en la mayoría de los casos y solo en 2 casos se evidencio la presencia de hematomas significativos, uno de ellos extradural y otro subdural. Vale la pena anotar que solo se revisaron 23 tomografías ya que algunas no se encontraron a los pacientes fueron intervenidos con base en una placa de rayos X (Figura No. 4 y 5).

Solo 2 pacientes (5%) fueron manejados médicamente. En los demás casos se hizo cirugía, la cual consistió en craniectomía y esquirlectomía en todos los casos, acompañados d de duraplastia en la mayoría de los procedimientos donde pudo ser documentado dicho dato. Con este manejo se registraron 20% de complicaciones, casi siempre de tipo infecciosos (Tabla No. 6 y 7)

Tabla No.1 Tipo de déficit asociado.

Tabla No. 2. Complicaciones quirúrgicas de los pacientes vivos al egreso.

La mortalidad global fue de 12.5% (5 pacientes) en dos casos como consecuencia de infección, otros dos por edema cerebral tardío y en uno por sagrado intraoperatorio. La mortalidad se correlaciono con la edad, como lo muestra la Figura No. 8. Por otra parte el pronóstico de los pacientes fue bueno en 28 casos; este dato se calculo con base en la escala de Glasgow de salida, considerando como bueno aquellos pacientes que son independientes y tienen escasas limitaciones para su vida social.

Discusión

En 1992 la Academia Americana de pediatría estableció algunas recomendaciones de la venta y posesión de armas de fuego, resaltando la importancia de prohibir su posición en aquellos lugares donde hubiera menores de edad 5,7. Lamentablemente esta no es la única causa de esta forma de trauma, máxime en países como el nuestro con cifras altas de violencia.

Al ver el número de casos de nuestra serie es llamativo como en otras publicaciones se reportan cifras muy inferiores, por ejemplo en el trabajo de Barlow y col 8, también hecho en una década, en una ciudad grande de Estados Unidos, se registraron solo 108 lesiones en niños con 10% de estas en cráneo aunque no es precisamente motivo de orgullo, creemos que el número alto de casos en este trabajo puede sentar algunos parámetros del comportamiento de esta forma de trauma en nuestro medio.

Con respecto al sexo o el tipo de lesión no existen diferencias importantes con otras publicaciones, sin embargo, los grupos etáreos muestran un numero importante de casos en menores de 4 años, lo que no es usual en otros trabajos donde incluso se incluyen menores de 16 años. En los niños existen factores propios que los hacen menos tolerantes al trauma como son: La falta de mielinización y un flujo sanguíneo cerebral reducido esto se asocia con mayor mortalidad, pero a su vez, aquellos pacientes que sobreviven, tienen un buen pronóstico, situación semejante a la presentada en nuestro trabajo como lo demuestran los datos relacionados previamente. En los niños mayores de 6 años estos factores ya no parecen tan determinantes8,9.

El examen clínico inicial es el factor pronóstico más importante de acuerdo con la literatura 4-9-10-11, en nuestro estudio 27 de los pacientes tuvieron un Glasgow de ingreso superior a 8 lo que sin duda podría explicar el buen pronóstico de la mayoría de los casos. Además de lo anterior en este trabajo predominaron las lesiones supratentoriales, únicas, sin orificio de salida y unihemisféricas, lo cual también ayudaría a explicar el anterior hecho, aunque obviamente harían falta estudios de tipo prospectivo que lo demuestren plenamente.

Los exámenes radiológicos han sido un punto determinante en el pronóstico de las lesiones. Con la aparición de la tomografía en 1972, los rayos X simples dejaron de ser utilizados y se mejoro la planeación quirúrgica y el seguimiento de las complicaciones. En nuestra serie este dato no pudo analizado en detalle en primer lugar por la falta de algunos estudios en pacientes o por el hecho de que algunos de ellos se intervinieron solo con rayos X como era usual al final de la década pasada.

Al margen de lo anterior es importante anotar que la Resonancia Magnética no ha permitido un mayor avance en el estudio de estas lesiones dada la interferencia que se produce por el metal2.

El manejo inicial de los pacientes incluye mediadas que son comunes tanto a niños como a adultos.

La estabilización del paciente y el soporte hemodinámico y ventilatorio son básicos en el pronóstico de la paciente. Al igual que lo anterior, la técnica quirúrgica se basa en la eliminación de las esquirlas óseas y metálicas; la duraplastia no pudo ser documentada en todos los casos de la serie.

Con estas medidas quirúrgicas la incidencia de complicaciones fue del 20% predominando aquellas de tipo infeccioso. Lo anterior haría pensar en el uso de antibióticos, sin embargo, estos siguen en controversia y prácticamente han quedado reservados para aquellos casos con contaminación masiva o con trayecto a través de senos paranasales 9.

Finalmente, el pronóstico de los pacientes esta claramente relacionado con el examen físico inicial como lo sugieren los estudios de Kauffman 4-7. Otros estudios son menos alentadores como los de Keneddy 8. No obstante lo anterior, el principio neurológico de que el resultado final esta directamente ligado a la valoración inicial se evidenció los resultados de nuestra serie, ya que la mayoría de los pacientes tuvieron Glasgow de Salida de 4 o 5.

Bibliografía

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