Utilización de Gamaglobulina en el Síndrome de Guillain-Barré en Población Infantil

Dra. Eugenia Espinosa García
Servicio de Neurología Infantil,
Hospital Militar Central
Santafé de Bogotá, D.C.

Resumen:

El objetivo de este informe es presentar la experiencia con la utilización de gamaglobulina intravenosa, en un grupo de pacientes pediátricos, con diagnóstico de polirradiculoneupatía, tipo Guillain-Barré de presentación, que consultaron en los primeros cinco días de iniciada la sintomatología en forma aguda y progresiva; se compararon los resultados con un grupo de pacientes que reunían los mismos criterios de inclusión y no recibieron ningún tipo de tratamiento con terapia inmonomoduladora. Con la utilización de gamaglobulina intravenosa se observó disminución del tiempo de estancia en unidad de cuidado intensivo, menor tiempo de ventilación asistida y menor estancia hospitalaria y una discreta disminución en el tiempo de recuperación de las funciones motoras, para realizar marcha independiente; no se evidenció disminución de las secuelas, las cuales fueron en la mitad de los pacientes leves.

Introducción:

El síndrome de Guillán-Barré (SGB) es una polirradiculoneuropatía inflamatoria, desmielinizante, de evolución aguda y subaguda, de causa desconocida que compromete los nervios periféricos, que ocurre en ambos sexos y en todos los grupos de edad1 .

Manifestándose predominantemente por debilidad en la fuerza muscular simétrica y arreflexiva músculotendinosa; al parecer en esta enfermedad está involucrada una patogenia autoinmune, desconociéndose hasta el momento al antígeno que desencadena la enfermedad 1,2.

Este síndrome es una causa importante de trastornos neuromusculares agudos en niños y adultos que necesitan manejo en unidades de cuidado intensivo y soporte ventilatorio 2,3,4. El inicio de la enfermedad es agudo o subagudo y ocasionalmente se presentan recidivas. 2,5.

En nuestro medio la prevalencia del SGB se ha estimado en 0.6 a 1.9 x 100.000 pacientes por año; en un estudio epidemiológico reciente de Olive y cols, para la población menor de 15 años en América Latina, se estiman en 0.91 x 100.000 en niños y representa el 52% de parálisis flácida aguda diferentes a la poliomielitis5.

Los mecanismos fisiopatológicos son del orden inmunológico e involucran la producción de anticuerpos contra los glicolípidos de la mielina periférica y sus gangliósidos 3-6.

Una de las complicaciones más importantes del SGB es el rápido deterioro de las funciones motoras que conlleva a la falla ventilatoria aguda y alteraciones en las funciones autonómicas, observándose en el 25% de los pacientes que necesitan soporte ventilatorio 1,2,3,5

Los avances recientes en el tratamiento del SGB ofrecen estrategias significativas en beneficio de auto-anticuerpos prevé la comprensión de la patogénesis de la enfermedad, el diagnóstico, pronóstico y tratamiento 4.

Hasta hace pocos años se inició el manejo para el SGB con terapias inmonomoduladoras, bien el uso de plasmaféresis o gamaglobulina por vía intravenosa, que puede acortar el tiempo de estos pacientes 3.

El mecanismo de acción de las inmunoglobulinas en las enfermedades autoinmunes permanecen aún sin aclarar; muchos autoainticuerpos inducen idiotipos de reacción cruzada; las inmunoglobulinas pueden ser efectivas en una enfermedad autoinmune presentando anticuerpos anti-idiotipos; esta apreciación está basada sobre la observación de que producción de anticuerpos por las células B que expresan ideotipos de reacción cruzada 4,7,8

Se han intentado diferentes tipos de manejo con plasmaféresis, corticoides e inmunoglobulina para modificar el curso de la enfermedad; en el presente informe se muestra la experiencia de manejo de la entidad con gamaglobulina de uso intravenoso en población pediátrica.

Material y Métodos:

Con un protocolo previamente diseñado, se inició un estudio prospectivo descriptivo de los pacientes con diagnósticos de síndrome de Guillain-Barré que reunían los criterios diagnósticos, en una población pediátrica con edades comprendidas entre 0 a 18 años que consultaron al Instituto de Ortopedia Infantil Roosvelt y al Servicio de Neuropediatría del Hospital Militar Central de Santafé de Bogotá; se les aplicó gamaglobulina de uso intravenoso a dosis de 400 mg/kg día en los primeros 5 días de inicio de la enfermedad a los pacientes que llenaron los criterios diagnósticos y de inclusión para SGB.

Se utilizaron los criterios diagnósticos de Asbury para polineurorradiculopatía aguda 9; para ingresar al estudio se tuvieron como criterios de inclusión para la utilización de gamaglobulina para uso intravenoso, los pacientes con: 1. Parálisis flácida de inicio agudo y rápidamente progresiva: ascendente o descendente; 2. Dificultad progresiva de los pacientes para la marcha; 3. Disminución de la capacidad vital en forma rápida de los pacientes que asistieran a consulta en los primeros cinco días de iniciados los síntomas clínicos, durante los años 1993 y 1996.

Se compara el curso clínico de este grupo de pacientes con un grupo de niños que no recibieron ningún tipo de medicación durante los años de 1991 y 1992 y que necesitaron de ventilación mecánica; se compara el tiempo total de ventilación, estancia en la unidad de cuidado intensivo, tiempo total de estancia hospitalaria y el costo total del manejo durante la hospitalización.

Las variables utilizadas para determinar el pronóstico fueron edad, tiempo del inicio de los síntomas y tiempo para alcanzar el máximo déficit, duración de la meseta y tiempo que permanecieron en ventilación mecánica.

Resultados:

Se utilizó gamaglobulina en el SGB a dosis de 400 mg/kg7día durante los primeros cinco días de haberse iniciado la sintomatología a los pacientes que reunieron los criterios diagnósticos para SGB desde enero 1 de 1994 hasta enero 1 de 1997; de un total de 42 pacientes, 32 correspondieron al sexo masculino y 10 pacientes del sexo femenino, con edades comprendidas entre los 12 meses y 17 años. De este grupo, 32/42 necesitaron ventilación asistida se utilizó intubación endotraqueal.

El inicio de los síntomas fue en promedio de 5.82 días, con una desviación estándar de 5.68. La mayoría de los pacientes fueron remitidos de otros hospitales de la ciudad para su manejo.

El promedio de días para llegar al máximo déficit motor fue de 5 días, con una desviación estándar de 4.46. El mayor tiempo de duración de la meseta estuvo relacionada con mayores secuelas. (0.05 T student).

Los síntomas y signos estuvieron precedidos de un cuadro de infección de vías respiratorias altas en un 20% y de un cuadro diarreico agudo en un 13% (33%) entre 1 y 2 semanas del inicio del cuadro de SGB.

Los síntomas iniciales más frecuentes fueron mialgias con un 44% de los pacientes, seguida de disminución de la fuerza en miembros inferiores en un 28.7%.

El cuadro clínico mas frecuente de presentación fue la forma motora ascendente y simétrica con parálisis flácida y arreflexiva en un 86%; en uno de los pacientes se presentó la variante de Miller-Fisher (caracterizada por oftalmoplegia, ataxia y arreflexia). El compromiso vesical se detectó en el 2%, manifestándose por retención urinaria.

El compromiso de pares craneales se presentó en el 37% de los casos, dados por paresia facial bilateral en el 24%, alteración de los pares oculomotores en el 13% y, el compromiso de pares bajos se documentó en el 19% del grupo de pacientes estudiados.

En un 25% se evidenció la presencia de signos meníngenos (Ej: rigidez nucal) que cedió al final de la primera semana de instaurado el cuadro clínico.

Los trastornos disautonómicos se evidenciaron en el 43% de los pacientes, la taquicardia fue el signo más frecuente, siendo la taquicardia del tipo supraventricular, seguido de diaforesis y en menor número de casos, la presencia de hipertensión arterial.

Todos los pacientes presentaron disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo a partir del décimo día de instaurada la sintomatología de la enfermedad.

Del grupo de pacientes que no recibieron ningún tipo de medicación durante los años 1991 a 1992, 26% necesitaron asistencia con ventilación mecánica; comparado con el grupo de pacientes que recibió tratamiento con gamaglobulina por vía intravenosa y requirieron ventilación mecánica correspondió al 18%.

Del grupo de pacientes en los que no se utilizó ningún tipo de tratamiento durante los años 1991 a 1992 y necesitaron ventilación mecánica, tuvieron un promedio de estancia de 17 días en la unidad de cuidados intensivos; mientras que en grupo de pacientes en que se utilizó gamaglobulina intravenosa en los primeros 5 días de inicio de la enfermedad y requirieron ventilación mecánica durante los años 1993 a 1997, el promedio de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue de 14 días con un 16%. El tiempo en que los pacientes permanecieron en ventilación mecánica se comparó con el grado de secuelas y fue de 0.058 (no significativa).

Los pacientes manejados con IGMg IV que necesitaron ventilación asistida presentaron mayor compromiso parético con debilidad muscular, tardando en alcanzar mayor grado de función motora, en promedio de 108.4 días, con una desviación estándar de 87.6. El 51.5% no presentaron ningún déficit neurológico, el 15.8% presentaron pie caído, debilidad en dorsiflexores en el 15%, debilidad en miembros inferiores 9.8% y temblor en el 7%. Un paciente no logró recuperar la función motora, permaneciendo en silla de ruedas. No se presentó en ningún caso defunción en este grupo de pacientes.

La estancia hospitalaria para el grupo de pacientes durante los años 1991 a 1993 que no recibió tratamiento con gamaglobulina por vía intravenosa fue de 3.25 meses. El tiempo de estancia con gamaglobulina por vía intravenosa de 1993 a 1997 fue de 2 meses, observándose un descenso del tiempo total de estancia hospitalaria en un 38.5%.

Los costos de hospitalización de cada paciente se redujo en un 16% en el grupo de pacientes que se utilizó gamaglobulina por vía intravenosa, al comparar los años 1991 – 1992 y el grupo de pacientes de 1993 a 1997.