Guía de Manejo en Niños con Infección Urinaria (IU)

Dra. Elizabeth Rodrígquez Pedroza
Residente II Hospital Clínica San Rafael UMNG

Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Jefe Nefropediatría. Hospital Militar Central
Profesor Universidad Militar Nueva Granada
Palabras claves: Pielitis, pielonefritis, cistitis, uretritis, ureteritis, nefronia.

Definición:

Presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria.

Clínicamente puede ser sintomática o asintomática1-5

Es importante definir ciertos términos que están involucrados en el manejo de la infección urinaria:

• Bacteriuria. Presencia de bacterias que están por infección o contaminación.
• Bacteriuria significativa. Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical6
• Bacteriuria recurrente. Reaparición de bacteriurua significativa posterior a cultivo estéril.
• Infección urinaria recurrente. Episodios repetidos sintomáticos de infección.

– Reinfección. Infección con germen diferentes después de dos semanas de tratamiento inicial.
– Recaída. Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado1,5.

Epidemiología:

Desde 1900 la mortalidad por infección urinaria era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imágenes diagnosticadas y tratamiento antibiótico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a cero5.

La IU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, afecta en mayor proporción a las niñas en un 3%, y en un 1% a los niños antes de la pubertad. En el período neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infección bacteriana y sepsis5,7-10.

Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en niños pequeños en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafía renal con DMSA indicado en la mayoría de los niños pequeños febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crónica; es importante que los clínicos identifiquen a estos niños e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento12.

De 1110 niños estudiados (509 niños y 591 niñas), 38 presentaron urocultivos positivos por micción espontánea, y de éstos 18 positivos por punción suprapúbica. La E. Coli se encontró en el 94%. La prevalencia de bacteriuria asintomática fue de 4,3 en recién nacidos, 2,3% en lactantes, 1,8% pre-escolares, 1,3% escolares y 1,1% adolescentes, con predominio del sexo femenino, excepto en recién nacidos. Se encontraron alteraciones urológicas en 6 de 18 pacientes principalmente menores de 6 años. Se encontró 12% con reflujo vesicouretral10.

La infección urinaria es una de las enfermedades bacterianas más comunes en niños.

En escolares de siete años de edad Goteborg (Suecia) encontró que 7,8% de niñas y 1,6% de niños, tuvieron infección urinaria sintomática comprobada por urocultivo. En la mitad se asoció con fiebre alta y en la mayoría de estos hizo diagnóstico de pielonefritis aguda.

La incidencia de la primera infección urinaria es mayor durante el primer año de vida, más frecuente en niños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda. La primera infección urinaria clasificada como cistitis aguda se presentó principalmente en niñas de 2 a 6 años de dad. Este modelo epidemiológico de identificación requiere que los clínicos de nivel primario de cuidado, estén alertas acerca de la alta incidencia de infección urinaria en lactantes y niños pequeños. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crónica.

La recurrencia en niñas es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al año y 50% a los cinco años; la frecuencia de recurrencia en niños es más baja, 15-20%, después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias.

Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatación del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de éstos7.

Etiología:

Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril. Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por gérmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos1.

La causa mas común de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infección aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito más de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal5.

En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, también con reflujo vesicoureteral, cálculos renales, uropatía obstructiva y anomalías congénitas del tracto urinario1.

Otros gérmenes que se encuentran con klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y pro tratamientos profilácticos prolonfgados.

En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra stafilococo epidermis y saprophyticus9.

Patogénicamente los gérmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vías: hematógena y ascendente retrógrada.

En la mayoría de los casos la infección está causada por la vía ascendente a partir de:

1. Proveniente del tracto gastrointestinal.

2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.

3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en niñas mayores de 6 meses porque la uretra es más corta, también al realizar cateterización vesical o instrumentación, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario.

4. La infección urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la scélulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son proteínas de la pared celular bacteriana; producción de hemolisinas que son polipéptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras células; y por la liberación de varias endotoxinas, como el lípido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamación, el antígeno O que es tóxico e induce fiebre e inflamación y es nefritogénico, el antígeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguíneo P1 asociado a escherichia coli K1.

La capacidad pielonefrítica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las células periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinación específica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4)B-D Galp) constituye la porción activa de los receptores en los eritrocitos y en las células uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolípidos correspondientes a los antígenos Pk, P y P1 del grupo sanguíneo P, y por esta razón a las cepas de E. Coli pielonefritogénicas se les ha denominado P fimbriadas. La población colombiana de niños con infección urinaria por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces más frecuente en el recién nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.

Los factores de riesgo que influyen en la aparición de infección urinaria son:

• A nivel de periné. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposición a baño de burbujas prolongadas, fimosis.
• Predisposición a colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbación, constipación por la proximidad anatómica de la vejiga uretra y recto y su similar inervación espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalías de un sistema afecten al otro.
• Colonización vesical por orina residual.
• Cistitis por obstrucción y anomalías de la micción.
• Pielonefritis por reflujo y obstrucción5,9.

Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH ácido menor de 5,5, concentración de úrea, concentración de ácidos orgánicos y producción de proteína de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida.

Igualmente la mucosa vesical y las células epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamento vesical repetido y el peristaltismo ureteral5,9.

Cuadro Clínico:

La sintomatología varía con la edad.

• En el recién nacido se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, estenia, adinamia, hiporexia, color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación congénita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis.
• En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recién nacido y diarrea.

Se habla de infección urinaria no complicada cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rápida al tratamiento, mientras que en la infección urinaria complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de corrección quirúrgica.

• En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna.
• Como síntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, proteína C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocitiuria y bacteriuria y disminución en la concentración urinaria.
• Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26%1,5,9.

Apoyo Diagnóstico:

Se sospecha clínicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiológicos y se confirma por urocultivo positivo1.

Laboratorio:

Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por micción espontánea con 90% de sensibilida y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo único por micción espontánea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por punción suprapúbica tiene más del 99% de confirmación1-5.

El parcial de orina es sospechoso de infección cuando tienen más de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminución de la concentración.

Uroanálisis:

Hay 3 métodos de recolección de parcial de orina:

1. De mitad de la micción espontánea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsica de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retracción del prepucio para recolectar la orina; en las niñas previo aseo vulvar y erineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados.

2. Cateterización uretral: tienen alto riesgo de introducir infección al paciente si no se utilizan técnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicológico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilización en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por micción espontánea.

3. Por punción suprapúbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podría realizarse hasta los 4 ó 5 años, presentándose con hematuria microscópica temporal en el 2% d elos pacientes 1-5.

La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminación con 5×104 colonias/mm o más, llevando a un riesgo alto de sobrediagnóstico de IU6,11.

Existen dos bioquímicas que ayudan al diagnóstico: La detección de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reducción de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fácil realización, bajo costo y detectan rápidamente la IVU asintomática, pero en neutro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%5,12.

Gram de orina:

Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnóstico de IU, aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmación para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%5,11,12.

Urocultivo:

Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3.

Por cateterización mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 según sea hombre o mujer)6,12.

Por punción suprapúbica cualquier número de bacterias.

Conteos bajos (< de 100.000 en punción suprapúbica) están asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en niños 22% y en niñas 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral más dilatación grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores. La disminución del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre 6,9,11.

Criterios de Jodal modificados:

Para determinar el nivel de infección urinaria:

• Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y más de 50/campo en mujeres.
• Disminución de la capacidad para concentrar la orina.
• Leucocitosis mayor de 20.000
• VSG mayor de 25 mm/h.
• PCR mayor de 20 mg/l.
• Retención de nitrogenados y creatinina.
• Confirmación de pielonefritis aguda con gamagrafía DMSA:

En nuestro medio fiebre mayor de 38,5 grados y más de 2 criterios de Jodal modificados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafía positiva en 80%, en menores de 5 años y picos de edad de 1 a 2 años5.

Imagenologia:

A todo paciente con infección urinaria comprobada debe realizársele estudio de imagenología1-5,8,10.

Ecografía renal y de vías urinarias:

Indicada en todo niño con infección urinaria, febril o afebril. Método rápido, no invasivo y relativamente de menor costo, útil para detectar hidronefrosis, cálculos renales, dilatación ureteral en pacientes con RVU, u obstrucción de la unión urétero vesical, enfermedad quística o tumores renales, evalúa además forma y tamaño renal y malformaciones como doble sistema colector.

Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo.

Tiene 20% de falsos positivos. Después de 6 semanas los hallazgos ecográficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera línea midiendo el índice de resistencia de las arterias corticales (< de 0,7), la sonografía doppler es valiosa para evaluar la dilatación obstructiva de la unión ureteropiélica y correlacionarla con renograma diurético con DTPA1,5.

Gamagrafía renal con DMSA:

Se realiza en todo niño con infección urinaria febril mayor o igual a 38,5° C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis.

Método más sensible para detección de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crónicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El isótopo reabsorbe en el túbulo proximal asegurando una buena captación a nivel de corteza renal y del flujo sanguíneo intrearrenal1,5.

Clasificación de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 año de evolución:

• Focal: compromete de uno a dos focos.
• Multifocal: compromiso global de todo el parénquima renal.

Clasificación de las áreas hipocaptantes en pielonefritis crónica. Persiste por más de 1 a 2 años.

• Tipo 1: No más de dos áreas de hipocaptación.
• 2: Más de dos áreas de hipocaptación con parénquima normal entre ellos.
• 3: Lesión generalizada del riñón, con disminución del tamaño real, con o sin zonas de hipocaptación.
• 4: Captación pobre del DMSA menor del 10% de la función renal diferencial5,13.

Cistouretrografía miccional por Rx:

Indicado en todo niño o niña en la primera infección urinaria independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina esté estéril, o luego de 4 a 6 semanas después de la infección aguda para evitar diagnósticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamación de la unión uréterovesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin enmabrgo en cistografías realizadas luego de la primera semana, el reflujo vesicoureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente1-4,7.

Grados de RVU:

l. Reflujo que se limita al uréter.
II. Compromiso del uréter, pelvis y cálices con arquitectura normal.
III: Dilatación leve a moderada y/o torturosidad del uréter, dilatación leve a moderada de la pelvis sin acotaduras de los fórnices.
IV. Dilatación moderada y/o torturosidad del uréter, dilatación moderada de la pelvis y cálices con completa obliteración de los ángulos de los fórnices, conservándose las impresiones papilares en la mayoría de los cálices.
V. Dilatación severa y/o torturosidad del uréter, dilatación severa de la pelvis y cálices con pérdida de las impresiones papilares en la mayoría de los cálices5.

También evalúa la pared, la función vesical, la presencia de uréteroceles, divertículos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior.

La desventaja es que es de alta radiación gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital5.

Cistouretrografía por ultrasonido:

Se está estudiando el uso de la cistosonografía con ecocontraste por medio de galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de especificidad comparada con la cisografía miccional con Rx sin el riesgo de irradiación.

Este examen detecta episodios de reflujo grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertículos paraureterales, uréteroceles y anomalías de duplicación asociadas con o sin reflujo.

Puede detectar antenatal o neonatal dilatación de la pelvis renal y/o de las cálices. Puede observar el total de la uretra masculina con instalación retrógrada del ecocontraste, en el neonato hipospádico y durante la micción después de remover el catéter14.

Cistografía isotópica:

Indicada en controles de seguimiento de niños con reflujo comprobado inicialmente por cistografía Rx, y que siguen manejo médico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral.

Permite una visualización continua del reflujo con intervalos de 10-20 ó 30 segundos, es más sensible que el método radiológico 99% pero es menos útil para graduar el reflujo. La dosis de radiación es de 50 a 200 veces menor que la radiológica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de cirugía anti-reflujo, confirmación de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 años, valoración del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoración periódica con mielomeningocele, disfunción vesical o cirugía de la vejiga con riesgo de RVU.

Graduación según cistografía isotópica:

• Leve: limitado a uréter (corresponde al grado l).
• Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatación o dilatación leve (corresponde a los grados II y III).
• Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatación (corresponde a los grados IV y V)5.

Urografía excretora:

Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatación ureteral grado III o mayor y en uropatía obstructiva alta o baja, antes de valoración urológica.

Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de 3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad está en la visualización de cicatrices renales crónicas de 1-3 años después del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del área afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminución del tamaño real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos:

• Tipo A o leve: No más de dos cicatrices.
• B: Cicatrices más generalizadas pero con áreas de tejido renal normal o con más de dos cicatrices.
• C: Presión retrógrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada.
• D: Riñón contraído, terminal con pobre función o sin función renal 5.

Son limitantes la distorsión de las imágenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiación, reacciones alérgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolíticas en lactantes por hiperosmolaridad2,3,5.

Renograma con diurético:

Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m para la valoración funcional, esta sustancia se elimina por filtración y permite medir la función glomerular total y la de cada riñón por separado, mediante la comparación de la imágenes y de la curva, comparándolas con las obtenidas después de administración de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstrucción de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstrucción que requiere corrección quirúrgica y una dilatación funcional que no la necesita5.

En las imágenes tardías se puede poner en evidencia indirecta un RVU; también es útil para valorar resultados de cirugía, por reimplante vesicoureteral.

Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excreción del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstrucción parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstrucción.

El porcentaje de función diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 40-30%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%.

Otros métodos de diagnóstico por imagen:

Existen otros métodos como la ultrasonografía doppler color, la del tiempo real y la cistografía con ultrasonido para la identificación del RVU, también el renograma diurético con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c) en niños con hidronefrosis y para el diagnóstico de pielonefritis, la tAC con limitada utilidad, costoso y con dosis alta de radiación5.