Fibrosis Quística

Dr. Horacio Giraldo Estrada
Médico Internista Neumólogo
Jefe de Neumología Clinica Shaio
Santafé de Bogotá, D.C.

La Fibrosis Quística, enfermedad pulmonar hereditaria fatal que ocurre en 1 de cada 2.000 nacimientos vivos, es la enfermedad genética letal más común entre la población blanca. Fue descrita como entidad clínica definida en 1936, y se pensó que existía un factor inhibidor en el suero que llevaba a impedir el movimiento ciliar y el trasnporte de sodio (Na) en varios sistemas del cuerpo. El gene de la Fibrosis Quística se identificó a mediados de la década de los 80 y desde entonces se ha venido trabajando en la posibilidad del manejo genético de la enfermedad.

Incidencia:

Hoy en día existen más de 3.000 personas afectadas por Fibrosis Quística, gracias a que se ha logrado un notable aumento de la sobrevida de estos enfermos con antibióticos y manejo nutricional. El promedio de vida se ha aumentado de menos de 1 años en 1940 a más de 29 años en la actualidad.

La mayoría de la morbilidad y mortaldiad de la Fibrosis Quística es producida por la enfermedad pulmonar, que es de carácter progresivo.

La infección bronquial se produce por el defecto en el movimiento de las cilias, lo cual lleva a inflamación, hipersecreción de moco, obstrucción bronquial, infecciones recurrentes, deterioro en el intercambio de gases con hipoxemia, deterioro gradual de la función pulmonar, daño de la pared bronquial, bronquiectasias, hipertensión pulmonar, y con pulmonale. Posteriormente vienen la falla respiratoria y la muerte.

La queja más frecuente de estos enfermos es la tos crónica, pero pueden encontrarse sinusitis crónica, asma y pólipos nasales. Las exacerbaciones se caracterizan por aumento de la tos y de la expectoración purulenta, frecuentemente con estrías de sangre, pérdida de apetito y peso, sibilancias y fiebre. A medida que la enfermedad progresa hay aumento en la disnea. Ocasionalmente los síntomas no respiratorios como infertilidad, azzospermia, obstrucción intestinal, cirrosis biliar, intususcepción o pancreatitis idiopática en adultos.

Fisiopatología:

La enfermedad se transmite genéticamente en forma autosómica recesiva, con incidencia entre 1:620 a 1:90.000 nacidos vivos. La frecuencia de portadores es del 3 al 4%.

Las secreciones bronquiales viscosas y gruesas y la concentración excesiva de sal en el sudor son las manifestaciones clínicas más prominentes de la Fibrosis Quística. Las evidencias más recientes indican que el factor fisiológico inicial en su patogénesis es un defecto en la conductancia del ion cloro (Cl) a través de los canales de Cl de las células epiteliales por una falla en la respuesta de dichos canales a AMP cíclico, lo cual podría explicar esas dos manifestaciones clínicas. En cerca de 70% de los casos el proceso bioquímico parece iniciarse con un producto proteico anormal secundario a un error en el Locus F508 en el gene de la Fibrosis Quística. Esta proteína, conocida como Regulador de Conductaria Transmembrana, compromete tanto la vía de conducción del cloro como el regulador del canal que transmite la activación de la conductaria del cloro por medio de una protein kinasa A (PKA), tiene función definida como canal del cloro, e interfiere con la permeabilidad normal del mismo atrapándolo dentro de la célula, con un exceso de reabsorción concomitante de iones de sodio.

En las células epiteliales de las vías aéreas, la concentración anormal de Na y Cl parece extraer agua de la vía aérea hacia el interior de la célula, produciendo un moco viscoso y espeso donde las bacterias quedan atrapadas llevando a infecciones recurrentes con daño de la pared bronquial. Esta baja permeabilidad para el ion Cl ocurre también en las células de las glándulas sudoríparas, en la mucosa nasal, en el tejido pancreático y en todos los demás tejidos afectados por la Fibrosis Quística.

La principal causa de morbilidad y mortalidad en esta enfermedad es la complicacón respiratoria secundaria a la infección pulmonar por pseudomona aeruginosa y otras cepas de pseudomona que llevan a la formación de bronquitis, bronquiolitis y bronquiectasias. La pared bronquial y el parénquima pulmonar se ven afectados directamente por las elastasas producidas por las bacterias y por los neutrófilos, así como por los peróxidos, H2O2 y ácidos hipocloroso producidos por estas células de defensa. La respuesta inmune en los pacientes con Fibrosis Quística parece ser exagerada , llevando a una disfunción pulmonar progresiva por severo daño tisular. En varios estudios se han documentado además Complejos Inmunes Circulantes en estos pacientes, existiendo una relación entre elevados niveles de los Complejos Inmunes Circulantes con disfunción pulmonar y mal pronóstico.

Cuadro Clínico:

Las exacerbaciones pulmonares de la Fibrosis Quística se caracterizan por aumento de la tos, expectoración y frecuencia respiratorio, asociado a otros signos de deterioro clínico como fatiga y malestar, aumento de roncus y estertores a la ausculturación, pérdida de peso, fiebre baja y a veces infiltrados nuevos en las radiografías del tórax.

Diagnóstico:

El método de ionoforesis (medición de electrolitos en sudor) de Gibson y Cook permite la identificación de los pacientes con Fibrosis Quística, especialmente en el grupo de edad pediátrico. El 98% de los pacientes con Fibrosis Quística tienen concentración de CI en su sudor mayor de 60 mEq/l. En el grupo de adultos, aunque la concentración de CI en su sudor tiende a ser mayor con ale dad, este estudio continúa siendo de gran utilidad, a pesar de la sobreposición con un porcentaje de pacientes normales. Los criterios mayores para el diagnóstico son enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia pancreática y elevada concentración de CI en el sudor.

Los gases arteriales demuestran hipoxemia y acidosis respiratoria crónica en los casos avanzados.

Las radiografías del tórax clásicamente demuestran bronquiectasias con marcas intertisciales y reticulares, atrapamiento de aire y adenopatías hiliares. En ocasiones se encuentran imágenes de nódulos pulmonares que representan impactaciones de moco en áreas bronquíticas. En los adultos debe hacerse diagnóstico diferencial con Sacoidosis, Linfoma, Micosis. Tuberculosis, Síndrome de disquinesia ciliar, deficiencia de inmunoglobulinas, aspergilosis broncopulmonar alérgica y granuloma eosinófilo.

Las complicaciones pulmonares más frecuentes son atelectasias lobulares, hemoptisis, neumotórax y el cor pulmonare, secundario a la hipertensión pulmonar producida por el daño pulmonar, la hipoxemia crónica y la acidosis respiratoria.

Tratamiento

La terapia de la Fibrosis Quística consiste en: antibiótico, broncodilatadores, corticoides, terapia física del tórax, ejercicio, oxígeno, medidas nutricionales y transplante cardiopulmonar.

Antibióticos:

Los antibióticos intravenosos son en el momento de la droga de elección para el manejo de las exacerbaciones, y deben utilizarse de acuerdo a los resultados de los ciultivos de esputo. Puesto que la pseudomona aeruginosa es el patógeno más frecuente, los antibióticos seleccioandos a menudo son una combinación de penicilina semisintética, ceftazidime, aztreonam, piperazilina o ticarcilina asociados a aminoglucósidos como tobramicina, que tiene efecto sinérgico contra la P. aeruginosa in vitro, durante 2 a 3 semanas. La dosis óptima de aminoglucósidos debe graduarse de acuerdo al monitoreo de los niveles séricos de la droga tanto en el pico como en el valle. Otra posibilidad terapéutica es la administración diaria de ciprofloxacina oral y nebulización con aminoglucósido o colistina.

La mayoría de estos pacientes con exacerbación aguda requieren hospitalización para el manejo antibiótico intravenoso, aunque en sitios donde existen grupos y clínicas de Fibrosis Quística se ha logrado un nivel de educación que permite el manejo ambulatorio con la disminución consiguiente de hospitalizaciones e incapacidades por año.

El manejo profiláctico con antibióticos orales para evitar infecciones y mas daño pulmonar es un tema que continúa en controversia hasta el presente, pues no hay estudios que demuestren mejor relación costo/beneficio de la profilaxis contra el manejo de las exacerbaciones solamente. Los pacientes con enfermedad moderada a severa, con frecuentes exacerbaciones y colonización crónica con P. aeruginosa pueden beneficiarse de tratamiento con aminoglucósidos aerosolizados.

Broncodilatadores:

Los pacientes con Fibrosis Quística con hiperreactividad bronquial demostrada pueden beneficiarse de los medicamentos broncodilatadores durante el curso de su enfermedad, aunque esta forma de tratamiento permanece controvertido. b 2 agonistas inhalados y atropínicos parecen mejorar la función pulmonar en pacientes con hiperreactividad bronquial.

Aproximadamente 25% de los pacientes con Fibrosis Quística tienen algún grado de espasmo bronquial inducido por el ejercicio.

Corticosteroides:

Las respuesta hiperinmune de los pacientes con Fibrosis Quística parece contribuir al daño pulmonar, por lo que la acción anti-inflamatoria de los corticosteroides puede ser benéfica. Sin embargo, la cantidad de estudios puede aleatorios controlados es escasa y no es posible en el momento recomendarlos como tratamiento convencional rutinario. Un estudio doble ciego (Auerbach HS, et al) demuestra ventajas significativas en un grupo de pacientes con Fibrosis Quística con respecto a peso, talla, función pulmonar y disminución en el número de hospitalizaciones, sin efectos colaterales secundarios. El pequeño número de pacientes estudiado y el tiempo corto de seguimiento impide su recomendación definitiva. En la actualidad, se recomienda esteroides en adultos con Fibrosis Quística que desarrollen Aspergilosis broncopulmonar alérgica, niños con severa bronquiolitis o pacientes con obstrucción bronquial severa que no responda con broncodilatadores. Los pacientes con espasmo bronquial inducido por el ejercicio se benefician de ciclos cortos o bajas dosis continuas de esteroides para aumentar el efecto terapéutico de los broncodilatadores inhalados.