Cateterismo Venoso Central en Pediatría, Técnica Media o Central

En la experiencia del autor, es la aproximación con menos riesgo de punción carotídea y de punción pleural.

La punción se hace en el ápex del triángulo formado por los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula en la base. Se identifica el pulso carótido y las punciones se hacen laterales a este. Se inserta el jelco en un ángulo de 45 grados, dirigida hacia la glándula mamaria ipsilateral. Si la vena no es localizada en por lo menos una profundidad de 5 cms el jelco se retira hasta la piel y se reintenta más medialmente. Figura No. 3.

Figura No. 3.

Técnica Anterior:

Con esta aproximación hay menor riesgo de hacer punción carotídea. En esta técnica la punción se realiza en el aspecto lateral del esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides y lateral al pulso carotídeo. El jelco se dirige en un ángulo de 30 a 45 grados en el plano coronal y 15 grados lateral, dirigida hacia la glándula mamaria ipsilateral. Esta técnica debe ser restringida a canulaciones que no sean de urgencias por el alto riesgo de la punción de las carótidas. Si no se localiza la vena, el jelco se retira hasta la piel, y se reintenta la punción disminuyendo el ángulo lateral.

Técnica Posterior:

Con esta aproximación hay menor riesgo de hacer punción carotídea. En esta técnica la punción se realiza en el aspecto lateral del esternocleidomastoideo en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior. El jelco es dirigido caudal y medialmente bajo el borde lateral del esternocleidomastoideo hacia la horquilla esternal hasta que se obtenga retorno venoso. No conviene avanzar de manera muy profunda el jelco por el riesgo de punción traqueal. Si no se localiza la vena, reoriente el jelco de manera más lateral.

Vena Subclavia:

Tiene una lata rata de complicaciones por lo cual sólo personas muy entrenadas deben llevar a cabo esta técnica o el procedimiento debe realizarse bajo estricta supervisión. No es muy recomendada en recién nacidos y lactantes a menos que no haya otras vías disponibles, pero puede ser usada en niños más grandes.

La vena subclavia comienza como una continuación de la vena axilar en el borde externo de la primera costilla y se une a la vena yugular interna para formar la vena innominada. Tiene un diámetro de 10 a 20 mm según al edad y no tiene válvulas. Es sólo en este sitio en el que hay una asociación íntima entre la clavícula y la vena subclavia. El ligamento costoclavicular descansa anterior e inferior a la vena subclavia y la fascia contigua a este ligamento envuelve el vaso. Posterior a la vena y separándola de la arteria subclavia, se encuentra el músculo escaleno anterior que tiene un grosor de 10 a 15 mm. El nervio frénico pasa sobre la superficie anterior al músculo escaleno y corre inmediatamente por detrás de la unión de las venas subclavias y yugular interna. El conducto torácico (en la izquierda) y el ducto linfático (en la derecha) pasan sobre el músculo escaleno y entran a la vena subclavias y yugular interna. Superior y posteriormente a la arteria subclavia descansa el plejo branquial. La cúpula del pulmón izquierdo puede extenderse encima de la primera costilla, pero al lado derecho rara vez se entiende tal alta.

Coloque al niño con la cabeza rotada al lado contralateral al sitio de la punción. Debe colocarse un rollo longitudinalmente entre las escápulas lo que lleva los hombros hacia atrás y levanta la porción medial de la clavícula, separando la vena subclavia del ápex del pulmón. Debe tenerse mucho cuidado de no llevar los hombros muy atrás. En caso de hipovolemia e hipotensión marcada se puede utilizar la posición de trendelemburg 20 a 20 grados.

Identifique los reparos anatómicos que son la clavícula, la articulación acromioclavicular y la fosa supraesternal. El sitio d epunción dependerá de la vía que se haya escogido. La técnica dependerá de la vía que se haya escogido. La técnica se puede clasificar en infraclavicular y supraclavicular. Recuerde que los factores que gobiernan el éxito en la punción subclavia son el conocimiento de la anatomía y la atención meticulosa a los detalles del procedimiento.

Técnica Infraclavícular:

El índice izquierdo se coloca en la fosa supraesternal y el pulgar en la unión costoclavicular. La punción se hace 1 cm debajo de la margen inferior de la clavícula y en la unión de sus tercios medios y medial con el jelco dirigido hacia la fosa supraesternal. Cuando el jelco encuentra la clavícula este debe apoyarse en ella hasta que se encuentre su borde inferior. Cuando sucede esto se permite que el jelco siga avanzando hacia la fosa supraesternal hasta encontrar la vena subclavia. La jeringa y el jelco necesitan estar paralelas al plano frontal y dirigido medial y ligeramente cefálico detrás de la clavícula hacia el aspecto superior posterior de la porción final esternal de la clavícula. Cuando obtenga flujo de sangre saque la camisa y ocluya la entrada del jelco para evitar la aspiración de aire.

Técnica Supraclavicular:

El objetivo de esta técnica es puncionar la vena subclavia en su aspecto superior justo donde ella se une a la vena yugular interna. El jelco se inserta arriba y detrás de la clavícula, lateral al músculo esternocleidomastoideo. Este avanza en un plano vascular, lejos de la arteria subclavia y la cúpula del pulmón. Se identifica un punto 1 cm lateral al haz clavicular del esternocleidomastoideo y un cm cefálico a la clavícula. Se dirige la aguja en un ángulo de 10 grados del plano horizontal hacia la glándula mamaria contralateral.

Complicaciones del Cateterismo Venoso Central:

La literatura médica es prolífica en los reportes de las complicaciones del cateterismo venoso central. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento y con cualquier persona que practique la técnica; pero es más probable que ocurra si el procedimiento es llevado a cabo por personal sin la suficiente experiencia y sin tener claros los conocimientos de la anatomía de la región. Las habilidades técnicas se adquieren con la práctica continuada y supervisada del procedimiento. Recuerde que al único que no se le complican las cosas es al que no las hace.

Complicaciones por la Punción:

• Neumotóraz.
• Hemotóraz.
• Punción de las arterias carotídeas, subclavia o femoral.
• Lesiones del plejo braquial.
• Lesiones del ducto torácico (lado izquierdo)
• Lesiones traqueales en accesos yugulares5.

Complicaciones por el Cateterismo:

• Embolismo aéreo en particular con punciones de venas yugulares y subclavias. Puede ser fatal y es prevenible. La presión negativa intratorácica que ocurre durante la inspiración venosa sea inferior a la atmosférica, permitiendo así que el aire penetre en la circulación, si la entrada del catéter se deja abierta al aire. Esta complicación es más probable si el paciente súbitamente presenta taquipnea, disnea, dolor torácico, hipotensión e incluso paro cardíaco. La oclusión del puesto de entrada de jelcos o catéteres con un dedo del operador previene la entrada de aire a la circulación.
• Hidroneumomediastino, derrame pleural e hidropericardio que puede llegar a taponamiento cardíaco. Esta complicación está más asociada con los catéteres dejados en la aurícula o cuando estos migran al ventrículo derecho, ya que la punta de estos es capaz de producir erosión y perforación al estar posicionados en el endocardio.
• Arritmias por catéteres muy avanzados en la AD o ventrículo derecho (VD) al estar en contacto la punta con el endocardio.
• Sepsis por catéter, razón por la cual siempre debe comprobarse la disposición con radiografías.
• Complicaciones trombóticas. (Trombosis venosa profunda, tromboembolismo, oclusión del catéter).
• Remoción accidental o migración.
• Hemorragias aparentes en el sitio de inserción u ocultos por la formación de hematomas en los tejidos profundos por la laceración o perforación de los vasos. El riesgo de hemorragia se incrementa si hay diátesis hemorrágica, terapia anticoagulante o el paciente ha tenido múltiples intentos de punción en el mismo sitio sin éxito.

Cuidados del Catéter Central:

Los catéter percutáneos son insertados a través de la piel y el tejido celular subcutáneo directamente en la vena. La migración de bacterias de la superficie de la piel a lo largo del tracto subcutáneo se constituye en el mecanismo primario en la patogénesis de las sepsis por catéter. Antes de la inserción la piel se desinfecta con antisépticos, pero después de esta, la reconolización de la piel se incrementa de manera marcada. Por lo anterior, son necssarias las curaciones repetidas de la piel para prevenir su reconolización y la infección del catéter. Los apósitos oclusivos ayudan a prevenir la contaminación proveniente del medio ambiente en el lugar de la inserción. El sitio se debe mantener seco, pues la humedad promueve el crecimiento bacteriano.

La frecuencia del cambio del apósito dependerá de la condición del sitio de inserción; la presencia de drenaje o secreciones que puedan contaminar; el tipo de apósito utilizado y el nivel de actividad del paciente. Algunos pacientes pueden requerir cambios diarios, mientras que otros pueden requerir cambios menos frecuentes.

La curación se realizará cada 72 horas si el apósito plástico y cada 24 horas si el apósito es de gasa (en caso de que no hubiese la disponibilidad del apósito plástico y haya sido necesario su colocación). El apósito debe cambiarse inmediatamente si se encuentra sucio, húmedo o despegado de la piel. El factor clave es un apósito seco, estéril e intacto, la observación diaria del sitio de inserción en búsqueda de complicaciones es esencial:

1. Evalúe el estado clínico del paciente buscando signos y síntomas de infección o sepsis: fiebre, escalofríos, alteración del estado de conciencia, hipotensión, leucocitos con desviación a la izquierda, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica o intolerancia a la glucosa.
2. Evalúe el sitio de inserción del catéter, buscando signos de dolor, edema o circulación colateral. Esta evaluación debe hacerse para descartar trombosis venosa.
3. Evalúe la sensibilidad del paciente a las soluciones antisépticas.
4. Evalúe la integridad de la piel. La piel irritada o con escoraciones por la remoción frecuente de esparadrapos y apósitos incrementa el riesgo de infección.

Las línea de extensión deben reemplazarse sólo por razones necesarias, de lo contrario, sólo se cambiarán cuando se retire el catéter a los 7 días.

Los equipos de venoclisis y las mezclas de infusión deben reemplazarse cada 24 horas para la nutrición parenteral total y cada 48 horas par otras mezclas, siempre y cuando el sistema permanezca cerrado.

Ya que los microorganismos pueden proliferar dentro de las soluciones, es importante considerar el tiempo en que una bolsa de solución termina de vaciar su contenido. La frecuencia con que deben cambiarse las bolsas está determinada por la capacidad de crecimiento bacteriano o del deterioro de los componentes de la solución. Por ejemplo, las bolsas con líquidos intravenosos que se usan en un bajo volumen para mantener la vía central permeable, deben ser cambiadas cada 24 horas.

El procedimiento para retirar el catéter aunque parezca sencillo, no deja de tener complicaciones potenciales. El mayor riesgo es el embolismo aéreo, como resultado del aire del tracto subcutáneo que ntra a la vena. Esto es mucho más probable en inspiración, cuando el paciente esta en posición semisentada o está hipovolémico de presión asociados.

En catéter debe ser retirado cada 7 días, a menos que las circunstancias obliguen hacerlo en menos tiempo.

Indicaciones Absolutas para el Retiro de Catéteres:

1. Choque séptico. Previa toma de cultivos.
2. Fenómenos embólicos o endocarditis.
3. Bacteremia o fungemia comprobada.
4. Fiebre persistente asociada a bacteremia, sin otra fuente de infección o enfermedad de base.
5. Inflamación progresiva en el sitio de entrada del catéter.
6. Finalización de la indicación.
7. Disfunción o mal funcionamiento.

Infección Relacionada con el Catéter:

En el estado o condición, con relación a un catéter ya colocado, pro la cual el cuerpo o parte de este ha sido invadido por un agente patógeno que, en condiciones favorables, se multiplica y produce efectos dañinos.

Una vez que el microorganismo se ha instalado en el catéter, hay un cierto número de condiciones subsiguientes posibles, ya sean localizadas o sistémicas. La mejor manera de determinar si el catéter es la causa de la infección, es hacer un cultivo cuantitativo de catéteres junto con un cultivo periférico de sangre. El método utilizado es el de sembrar porciones de catéter cortadas asépticamente en placas de agar sangre. Si en el cultivo crecen menos de 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) el catéter está probablemente contaminado; los crecimientos de más de 15 UFC están asociados a infecciones locales o sistémicas, si los cultivos periféricos se sangre coinciden con el/los organismos asilados. Un drenaje purulento del sitio del catéter es también un indicador positivo de infección localizada.

Usando un método semicuantitativo para un cultivo de catéter, las siguientes definciones son aplicables al diagnóstico de infección:

A. Estéril: No hay crecimiento.

B. Contaminación: < 15 UFC de la punta del catéter. C. Localizada: 1. Colonización: > 15 UFC de la punta del catéter. El organismo se presenta sin síntomas.

2. Infección del lugar de inserción: > 15 UFC en cultivos de la punta del catéter; generalmente con síntomas externos de infección localizada.

D. Sistémica: Bacteremia relacionada con el catéter: > 15 UFC en cultivos de l apunta del catéter y en cultivos periféricos de sangre positivos con el mismos organismo, sin identificarse otro sitio de infección.

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