Transmisión Mucocutánea: Sida en Ortopedia (II)

La transmisión mucocutánea es menos común que la percutánea y no hay una documentación adecuada con estudios uniformes que aclaren el riesgo.

En la transmisión sexual de la infección por VIH, está completamente demostrado que el contracto con las mucosas es una de las puertas de entrada del virus al organismo; es fácil suponer entonces, que el contacto del virus con otras mucosas como la conjuntiva, conllevaría un alto riesgo de infección. Por otro lado, aunque el contacto con la piel no es un puerta de entrada usual para enfermedades infecciosas, en el caso del VIH debemos tener en cuenta que al menos teóricamente lo sería. Las células de Langerhans –macrófagos localizadas en la piel- están dentro de las células blanco del virus, ya que tienes la molécula CD4 en su superficie (6). Esto quiere decir que la posibilidad de transmisión del VIH existiría aún con la piel intacta.

Al centro para el Control de Enfermedades en los E.U. se han reportado 4 casos de transmisión de la enfermedad por contacto con mucosas y 1 por contacto con mucosas y 1 por contacto con la piel, estos 5 casos representan el 16% del total de trabajadores de la salud que han sido infectados por contactos ocupacionales (10, 11, 12). Otro caso de transmisión por contacto cutáneo con sangre y otros fluidos de un niño con infección por el VIH, fue reportado hace unos años (21).

Otros estudios prospectivos, no han podido confirmar el contacto con la piel o mucosas del VIH como fuente definitiva de transmisión (35, 47).

Transmisión por Inhalación

Los equipos eléctricos y neumáticos utilizados en Ortopedia -Sierras, taladros, equipos de lavado pulsátil, electrocauterios, etc.- producen dispersión de finas partículas de sangre u otros fluidos, hueso o médula ósea en el aire, es lo que se denomina “aerosoles“. El VIH ha sido cultivado en estos y otros tejidos, así como en los aerosoles que de ellos se producen. Estas partículas traspasan los tapabocas convencionales y pueden ser inhaladas (3)

Dos estudios anteriores, confirman la presencia del VIH en estos aerosoles (9, 42). Sin embargo debe dejarse en claro que hasta el momento no se ha demostrado que este mecanismo sea una fuente definitiva de transmisión; tampoco se han reportado casos de personas infectadas por esta vía a las entidades de control de enfermedades.

Riesgo para el paciente

Los riesgos que deben considerarse son: (1) Transmisión por transfusión sanguínea, (2) transmisión por la utilización de material contaminado de bancos de huesos u otras fuentes de transplantes y (3) transmisión por contacto directo con sangre o fluidos de personas infectados dentro del equipo de salud.

Transfusión sanguínea

No nos detendremos en este tópico pues ya fue discutido con anterioridad. Volveremos al tema al hablar de “Prevención“ más adelante.

Transmisión por Aloinjerto

Un fuente creciente de interrogantes dentro de los cirujanos que utilizan los tejidos provenientes de bancos de huesos, y dentro de los pacientes y familiares de aquellos que van a recibir dichos tejidos, en relación a la posibilidad de contraer el VIH por este medio, hace que este punto haya cobrado particular importancia en los últimos años (46).

La preocupación es aún mayor debido a la publicación de dos artículos en los que se confirma la transmisión de la enfermedad por este medio (15, 70).

El primer soporte (15) hace referencia a la infección por VIH y posterior desarrollo de SIDA, en luna mujer joven operada en 1984 para corregir una escoliosis idiopática progresiva. Para la fusión espinal se utilizó un aloinjerto de cabeza femoral de un donante de 52 años al que se le había practicado un reemplazo de cadera. Algunos meses antes del reemplazo, el donante había sido tratado por una linfadenopatía generalizada. Durante el examen físico en la hospitalización para la artroplastia, la presencia de un nódulo linfático cervical aumentado de tamaño fue consignada. Un antecedente de abuso de drogas por vía I.V., también fue anotado. En 1986 el donante fue diagnosticado con SIDA. En ese mismo año, la paciente desarrolló también la enfermedad.

Varias irregularidades hacen parte de este caso. Es cierto que en 1984 no se contaba con el test de ELISA como screening rutinario en los donantes de tejidos; pero aún sin él, el paciente debió haber sido excluido como donante por los claros factores de riesgo en la historia clínica. Desde aquella época la mayor parte de bancos de tejidos seguían estrictos controles en la selección de los donantes, (4, 44) esto hace que este caso no sea un ejemplo típico del tipo de donantes que se aceptan en estas entidades.

El segundo artículo, publicado recientemente (70), hace referencia a un donante de 22 años quién en 1985 murió por una herida de bala. Se trataba de un paciente infectado por el VIH, pero en el “período de ventana”, es decir, en las primeras semanas sub-secuentes a la infección inicial en las que no se detectan anticuerpos circulantes. En el momento de su muerte se trataba de un paciente seronegativo. El donante tampoco tenía factores de riesgo conocidos.

En 1991 una mujer cuyo único posible riesgo de infección por VIH era el de haber recibido un aloinjerto de hueso en 1985, fue identificada por el departamento de salud en su estado como infectada. La investigación de este caso identificó al donante de 1985 como fuente de este aloinjerto, así como de 58 tejidos más. Los autores del artículo lograron demostrar que aquel donante esta infectado por el VIH mediante cultivos de Linfocitos tomados de tejidos y órganos no procesados.

48 de los pacientes receptores de estos aloinjertos fueron identificados. En 41 fue posible realizar pruebas de anticuerpos contra el VIH-1. Los 4 recipientes de órganos y los 3 recipientes de hueso fresco congelado, no procesado, fueron VIH positivo. Sin embargo, los otros 343 pacientes fueron VIH negativos. Estos últimos fueron receptores de: Córneas (2), tejido blando liofilizado (3), hueso tratado con etanol (25), duramente tratada con radiación gamma (3) y hueso fresco congelado pero con extracción de la medula ósea (1).

De los 7 pacientes infectados, 5 han muerto (Tabla 3). Todos los pacientes que recibieron órganos -riñones, hígado y corazón- murieron a pesar de haber recibido terapia inmunosupresiva en el post-operatorio como parte de la rutina de los transplantes, lo que hace que el curso de la enfermedad no fue afectado por estas drogas.

TABLA 3*
DATOS DE IMPORTANCIA DE LOS PACIENTES INFECTADOS CON EL
VIH-1 DESPUÉS DE RECIBIR ALOINJERTOS CONTAMINADOS

Órgano o tejido transplantado	Fecha del transplante	Otros Factores de riesgo para VIH**	Terapia inmunosupresiva anti-rechazo	Tiempo seguimiento	En la actualidad	Fecha de diagnóstico de la infección por el VIH
Corazón	Oct./85	Transfusión	Ciclosporina	9 meses	Muerto	Junio/86***
Hígado	Oct./85	Transfusión****	Azatioprina	24 días	Muerto	Mayo/91******
Riñón  izquierdo	Oct./85	Transfusión****	Ciclosporina, prednisona o metilprednisolona, globulina antimocíticas, OKT3*****	32  meses	Muerto	Marzo 87
Riñón Derecho	Oct./85	Transfusión	Ciclosporina, prednisona o metilprednisolona Igual q´el anterior	14 meses	Muerto	Mayo/86
Cabeza Femoral	Dic./85	Ninguno	Ninguna	6 años	Vivo	Dic./87
Cabeza Femoral	Dic./85	Transfusión	Ninguna	5 años	Muerto	1987
Patela	Ene./86	Ninguno	Ninguna	6 años	Vivo	Mayo/91

* Tomado de Simonds R. J. Y col. (70).
** Al hablar de transfusión, se hace referencia a transfusión de sangre, productos derivados , o ambos.
*** La prueba de ELISA fue positiva, pero el Western fue negativo en Junio de 1986. Suero preservado desde Diciembre de 1985 reaccionó como positivo para las dos pruebas en Mayo de 1991.
**** Este receptor sólo recibió transfusiones después de Marzo de 1985.
***** Este receptor recibió globulina antimocítica y a pesar de esto, se produjo rechazo, y anticuerpos monocionales OKT3 durante los 3 días anteriores a su muerte.
****** Suero guardado desde Noviembre de 1985 fue positivo para antígenos p24 y negativo para anticuerpos contra VIH-1 en Mayo de 1991.