Fisiopatología: Sida en Ortopedia (I)

El común denominador en el SIDA y en el complejo de enfermedades asociadas a él, es una gran inmunosupresión -celular y humoral, pero especialmente de la inmunidad celular-, que subsecuentemente se traduce en la presentación de diferentes enfermedades, principalmente infeccionas oportunistas, neoplasia y problemas neurológicos.

Esto se debe a una disminución cualitativa y cuantitativa de un grupo específico de Linfocitos T ayudadores (derivados del Timo): Los Linfocitos T4. Su nombre se debe a que en la superficie de este grupo de células se encuentra la molécula CD4; que es la que sirve de unión a una de las proteínas de la superficie de VIH, la proteína gp 120 (28). Aunque el blanco principal del virus son los Linfocitos T4, cualquier célula del organismo humano con la proteína CD4 en su superficie, los monocitos y macrófagos se encuentran en este grupo, de particular importancia son los macrófagos de la piel (Células de Langerhans) (5).

La presentación de la enfermedad tiene un curso diferente en cada individuo, sin embargo se puede considerar ciertos patrones básicos: 1. Infección aguda, 2. Período de latencia y 3. Enfermedad clínicamente aparente (54).

Una vez el virus penetra en el organismo, altos niveles del VIH son detectados en la sangre, esta fase se ha denominado Síndromes agudo de VIH; se presenta en el 50 a 70% de los pacientes, aproximadamente 3 a 6 semanas después de la infección inicial. Las características de este síndrome son similares a otras infecciones virales -como la mononucleosis- en donde el paciente presenta fiebre, adenopatías, malestar general y con frecuencia vómito y diarrea. El VIH se disemina rápidamente en esta fase, se piensa que el curso subsecuente de la enfermedad se debe a la “siembra” de virus, particularmente en los órganos linfoides. El organismo reacciona a esta invasión con una gran respuesta inmunológica, que hace que en las siguientes 1 a 12 semanas, los niveles del virus en la sangre, bajen dramáticamente. Sin embargo, la replicación del virus no se suprime completamente, se han encontrado virus en nódulos linfáticos cuando el virus no se detecta en el plasma (33).

Es posible que esta respuesta sea la que hace que el paciente permanezca por varios años en la segunda etapa, conocida como período de latencia (28), ese período, aunque variable, es generalmente muy prolongado -alrededor de 10 años-. No es prudente considerar esta fase como un período de inactividad de la enfermedad, ya que a pesar de la ausencia de síntomas clínicos, el sistema inmune se va deteriorando gradualmente, la prueba de esto es que si a estos pacientes se les hacen recuentos periódicos de Linfocitos T4, se comprobará su paulatina disminución. Por lo tanto, podrá tratarse de una fase de latencia clínica, pero no de latencia microbiológica, en otras palabras, se trata de una enfermedad progresiva, aún en el período de latencia (54).

La tercera fase, o enfermedad clínicamente aparente, es la consecuencia del deterioro progresivo del sistema inmune durante la fase anterior, generalmente el SIDA es evidente -infecciones recurrentes y oportunistas- cuando el número de Linfocitos T4 (CD4) es inferior a 300 por mm3. Las otras formas de manifestación del SIDA como sarcoma de Kaposi, enfermedades neurológicas y linfadenopatía generalizada pueden aparecer antes de que la inmunosupresión sea profunda.

Una vez que el SIDA como tal se diagnóstica, la mayoría de pacientes muere en el curso de los siguientes dos años (48, 49). Desafortunadamente, el tratamiento no parece afectar en forma significativa el curso de la enfermedad (32, 55).

El VIH utiliza diversos mecanismos para producir la disfunción del sistema inmune y la disminución de los Linfocitos T4, desde muerte directa de los Linfocitos por acumulación dentro de la célula de DNA viral no integrado o por inhibición de la síntesis de proteínas, o diversos tipos de reacciones autoinmunes debido a que ciertas moléculas de clase II del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA-DR y HLA -DQ) guardan una similitud estructural con las proteínas gp 120 y gp 41 del VIH-1; hasta las teorías más recientes que involucran diferentes tipos de energía, producción de los denominados super-antígenos y/o apoptosis (muerte celular programada) (54).

Epidemiología

Se estima que en el momento y desde 1981, entre 8 y 10 millones de personas en el mundo han sido infectadas con el VIH. Se calcula que para el año 2000 un número aproximado de 40 millones de personas estarán infectadas por el virus (31, 60). En julio de 1990 se habían reportado a la organización mundial de la salud 270.000 casos de SIDA en 157 países del mundo (25). La proporción en que la enfermedad aumenta nos es igual en los diferentes continentes; en el futuro próximo, en Norte América y Europa el aumento será menor y con tendencia a estabilizarse, mientras en África y especialmente en Asia el aumento de nuevos casos será alarmante. Latinoamérica se encuentra en un punto intermedio entre los grupos anteriores.

En los Estados Unidos.

A finales de los 80 se calcula entre 1 y 1.5 millones de personas infectadas con VIH en los Estados Unidos (C11, 12). En 1990, se consideraba que 179.000 personas habían sufrido o presentaban SIDA, de estas 113.000 habían muerto (63%) (13). Cálculos epidemiológicos más recientes estiman que para el final de 1993 habrá entre 390.000 y 480.000 casos de SIDA y de ellos entre 285.000 y 340.000 morirán (Estos datos hacen referencia a caos nuevos de SIDA diagnosticados entre 1989 y 1993) (25, 38).

Las últimas proyecciones del Centro para el Control de Enfermedades de los E.U. calcula para el final de 1994 el número de pacientes con SIDA entre 415.000 y 535.000 y el número de muertes entre 330.000 y 385.000 (24).

Estas proyecciones coinciden en que la progresión de la enfermedad está aumentando a menor velocidad que en la década anterior; los casos secundarios a transmisión homosexual y perinatal tienden a estabilizarse, mientras los casos de transmisión heterosexual tienden a aumentar.

En ciudades como San Francisco, Los Ángeles, New York y Baltimore el SIDA es la Primera causa de muerte en hombres entre 20 y 49 años de edad y en niños entre 1 y 5 años (14).

En las mujeres las estadísticas son menos contundentes, sin embargo -en el mismo grupo de edad- es también la primera causa de muerte en Nueva York y New Jersey (14), la segunda en Baltimore (15) y la cuarta en todo el país (65).

Tomando en consideración todos los grupos de edad el SIDA es la undécima causa de muerte en los Estados Unidos (65).

Además de diferentes en la distribución geográfica y en la edad, existen diferentes en la distribución por razas: 58% de los casos de SIDA en los E.U. se han reportado en personas de raza blanca, 26% en raza negra y 15% en hispanos (29). Sin embargo la cantidad de hispanos y de personas de raza negra infectadas, aumenta anualmente en una proporción mayor que en la raza blanca (16).

Los grupos de mayor riesgo incluyen: (1) Hombres homosexuales o bisexuales, (2) adictos a drogas intravenosa, (3) receptores de transfusiones de sangre especialmente antes de 1985, cuando los test rutinarios para VIH fueron instituidos, (4) prostitutas o aquellos que las frecuentan y (5) personas que hayan tenido relaciones sexuales con cualquiera de las personas incluidas en los primero 5 grupos. Hombres homosexuales y bisexuales representaban en 1989 el 66% de los casos de AIDS en los E. U.; 27% adictos a drogas intravenosas; 3% receptores de transfusiones y 4% secundarios a transmisión heterosexual (29). Esta última -transmisión heterosexual- ha sido una de las causas de transmisión de mayor crecimiento en los E. U., en los últimos años y es actualmente la principal causa de transmisión en muchos países Africanos. La rata de prevalencia de infección por VIH hombre-mujer en los E. U. -y en Colombia- es de aproximadamente 10:1; en África, por el contrario es de 1.1: 1 (57).

Aunque es evidente que el mayor riesgo está asociado a los grupos descritos, la epidemia es de tal magnitud que se calcula que 1 de cada 250 Americanos en general y 1 de cada 96 en el grupo de edad de 25 a 49 años es VIH positivo (34).

En grupos de estudiantes universitarios (casi todos menores de 25 años) la incidencia ha sido reportada como de 1 en 500 (30).

Pero la enfermedad no es sólo un inmenso problema de salud pública; el presupuesto de algunos hospitales generales es insuficiente (3) y las cifras que las compañías de seguros han pagado a las víctimas del SIDA por seguros de salud o de vida son altísimas, alrededor de mil millones de dólares hasta 1989 -con un incremento de más del 71% en relación a 1988- (7) y 1.320 millones iban acumulados al final de 1991 (63).

En Colombia

Aunque en Colombia las estadísticas son un poco más alentadoras, casos de SIDA han sido reportados en prácticamente todo el país, con excepción de algunos departamentos de los Territorios Nacionales. Los diez primeros departamentos -en orden descendente- con mayor incidencia de SIDA -tasa pro 1000.000 habitantes- son (Datos de 1991); San Andrés, Bogotá, Risaralda, Quindío, Amazonas, Valle Atlántico, Magdalena, Caldas y Antioquia (Ver tabla 1).

El número de pacientes infectados con el VIH a Octubre de 1992 es de 2611 y el número de pacientes con SIDA a la misma fecha es de 2957 (Ver tabla No. 2 y 3), de estos últimos 1528 (52%) han muerto (Ver tabla No. 4).

Estos datos no parecen muy preocupantes a primera vista, pero si consideramos que el Ministerio de Salud considera que el sobregistro de pacientes VIH positivos es del 90% y el de SIDA es el 60%, tendríamos entonces que 26.110 personas tendrían infección por VIH y 7392 sufrirían de SIDA. Si dividimos el número total de pacientes con infección por el VIH o con SIDA por 30 minutos (Número aproximado de habitantes en Colombia) encontramos que 1 de cada 895 colombianos sería portador del virus o enfermo de SIDA. El número podría ser aún mayor si contáramos el número de contactos que cada una de estas personas ha tenido durante el período de tiempo que han sido sero-positivos. Y la proporción sería igualmente mayor si sólo consideráramos el grupo de adultos comprendido entre 25 y 49 años.

Es claro que estos datos son sólo aproximaciones, pero es también evidente que el problema es de gran magnitud.

Tabla No. 1
Incidencia de SIDA por departamentos Colombia 1991

Departamento	Número de Casos	Tasas
Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Córdoba Cundinamarca Chocó Guajira Guanía Guaviare Huila Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda Santafe de Bogotá Santander San Andrés Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada	1 47 – 25 7 4 11 – 1 3 – 2 – – 1 – – 4 13 5 2 4 – 20 42 492 22 4 3 1 68 – –	2.17 1.04 – 1.47 0.48 0.31 1.17 – 0.59 0.32 – 0.17 – – 0.28 – – 0.52 1.30 0.88 0.17 0.40 – 4.83 5.89 9.56 1.35 9.76 0.48 0.08 1.98 – –
TOTAL	782

Tasa por 100.000
Fuente: Ministerio de Salud. Programa ETS/SIDA. (52).

Como en el resto del mundo, el porcentaje de pacientes de sexo masculino es mayor (Ver Tablas 2 y 3), así como la proporción de pacientes en los grupos de edad de mayor riesgo (20-49) aproximadamente 11% de los VIH positivos y 10% de los pacientes con SIDA son hombres, mientras que el 84% de los pacientes VIH positivos y el 86% de aquellos con SIDA se encuentran en el rango de edad mencionado (Ver Tablas 5 y 6). Es interesante analizar los factores de riesgo, pues aunque el homosexualismo y el bisexualismo son los más son los más importantes, el porcentaje de VIH positivos y de SIDA en el grupo de heterosexuales es muy alto (24% y 20% respectivamente). En cuanto a los otros medio de transmisión conocidos (transfusiones, adictos a drogas IV y transmisión madre-feto) la transmisión de la enfermedad de la madre con SIDA al feto representante al mayor número de casos, sin embargo el porcentaje es bajo (2.3%) (Ver Tablas 5 y 6).