Sida en Ortopedia (I): Generalidades, modos de Transmisión, Fisiopatología, Epidemiología, Diagnóstico

Generalidades, Modos de Transmisión, Fisiopatología, Epidemiología, Diagnóstico

*Juan Carlos González, M, D. Instructor de Ortopedia y
Traumatología. Hospital San Ignacio, Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia.**Dana G. Seltzer, M. D. Jefe de Cirugía de Hombro
y Medicina Deportiva, Phoenix Orthopaedic Residency Program, Maricopa
Medica Center, Phoenix, Arizona. U.S.A.***José Navas, M.D.
Jefe Programa de Ortopedia Traumatología niversidad Javeriana, Director
Banco de Huesos y Tejidos, Fundación “Cosme y Damián”,
Hospital San Ignacio, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

Resumen

La infección por VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) y el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), representan la más seria epidemia de este siglo.

En los Estados Unidos se han calculado que 1 en cada 96 adultos entre 25 y 49 años es VIH positivo. En grandes centros de trauma, como el de la Universidad de Miami, se han reportado prevalencias de VIH positivo de más de 5% dentro de los pacientes que son atendidos en urgencias. En Colombia, la situación es menos alarmante, pero la diseminación de la enfermedad es progresiva. En un futuro cercano, todas las personas relacionadas con la prestación de salud, estarán en una forma u otra en contacto con pacientes infectados.

Por otro lado, la forma de tratamiento de las diferentes entidades ortopédicas y de trauma, podría ser diferente en los pacientes afectados por la enfermedad.

El conocimiento más claro de esta enfermedad y de sus implicaciones en nuestra especialidad, nos ayudará a conocer las posibilidades y los límites en el manejo de nuestros pacientes.

En esta primera parte (de dos), analizaremos los aspectos generales de la enfermedad, modos de transmisión, fisiopatología, epidemiología y métodos de diagnóstico.

Introducción

Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) son dos problemas que pronto harán parte de la práctica ortopédica diaria, el análisis de la epidemiología de la enfermedad es alarmante. En nuestra obligación tener los conocimientos necesarios para facilitar nuestro entendimiento y manejo del problema.

La mayoría de personas infectadas con el VIH no lo saben, pues gran parte de ellas permanecen asintomáticas (44, 45). Los médicos no indagan rutinariamente por factores de riesgo relacionadas con la infección y si lo hacen, es posible que algunos pacientes escondan la realidad por miedo, pena o temor a ser discriminados. Es más, aquellos que saben que son portadores del virus posiblemente prefieran negarlo. Por otro lado, los médicos y demás miembros del equipo de salud podrían ser portadores de la enfermedad sin saberlo (2).

Es por lo tanto necesario conocer y poner en práctica las denominadas “Precauciones Universales” al tratar pacientes Ortopédicos en urgencias, cirugía y consulta externa, así como precauciones adicionales cuando sepamos que el paciente es portador del virus (VIH) o presenta la enfermedad (SIDA) (8, 9, 10, 58).

Casi todas las personas -si no todas- portadoras del VIH van a desarrollar tarde o temprano SIDA y no debemos olvidar que se trate de una enfermedad que en el momento no tiene cura.

La implicación del SIDA en Ortopedia es doble, por un lado el tratamiento y la respuesta del paciente a este pueden variar si se trata de un paciente sano o no; por otro, tanto los pacientes como nosotros mismos, podemos ser portadores y por lo tanto posibles transmisores de la enfermedad.

El propósito de este trabajo es presentar en forma actualizada y concisa la información básica que toda persona relacionada con la presentación de servicios de salud debe conocer. En la primera parte hablaremos de generalidades (definición, etiología, historia), epidemiología, modos generales de transmisión, fisiopatología y diagnóstico de la enfermedad. En la segunda nos referimos a los riesgos específicos en Ortopedia, métodos de prevención y algunas pautas aún controvertidas sobre tratamiento postexposición.

Definición

Se considera que una persona infectada con el VIH es aquella que es portadora del virus pero que aún no presenta manifestaciones clínicas; estos pacientes representan un número mucho mayor que los sintomáticos y son los principales transmisores de la enfermedad.

Por otro lado, la definición de SIDA ha variado en los últimos años debido a la utilización de diferentes criterios de inclusión o exclusión; en la última revisión hecha por el Centro para el Control de las Enfermedades en los Estados Unidos, se hace énfasis en la importancia clínica de los linfocitos T CD4+. Se considera diagnóstico de SIDA un recuento de Linfocitos T CD4+ menor a 200 por mL o un porcentaje de Linfocitos CD4+ menor a 14% del total de Linfocitos (22). Esta expansión de la definición de SIDA se complementa con la adicción de tres entidades -Tuberculosis pulmonar, neumonía recurrente (Más de un episodio en un año) y cáncer cervical invasivo- a la lista anterior que consideraba 23 entidades clínicas como parte de la definición de la enfermedad (23).

El común denominador de portadores y pacientes con manifestaciones clínicas de la enfermedad es la infección con el VIH y el subsecuentemente desarrollo de síntomas persistentes debidos a inmunosupresión y que básicamente son de tres tipos: Infecciones recurrentes, neoplasias y problemas neuro-siquiátricos (27).

Tal vez la forma más apropiada de pensar en la enfermedad es el términos de infección con el VIH, incluyendo un amplio espectro de pacientes que se encuentran en diferentes etapas de la enfermedad en lugar de hablar estrictamente de la presencia o no de SIDA como tal (27).

Etiología

El VIH es un retrovirus del grupo de los lentivirus. Se han descrito 4 tipos de retrovirus en el humano. VLTH-I, VLTH-II, VIH-1 y VIH-2. El primero es el causante de la Leucemia Linfotrópica y de la mielopatía denominada paraparesia espástica (endémica en ciertas zonas del sur-occidente Colombiano) (41). El VLTH-II está muy relacionado en su estructura genética con el I, pero su significado clínico no está claro en el momento (27, 61).

El VIH-1 es biológica, estructural y genéticamente diferente a los demás retrovirus mencionados. En forma muy simplista podríamos decir que se trata de un microorganismo de forma cilíndrica, rodeado por una membrana de Lípidos. Su interior está formada por RNA, una enzima -RNA transcriptasa revertidora- encargada de la replicación del genoma simple de RNA a uno doble, intermedio de DNA -que va a servir como la molécula que facilitará la integración del virus como provirus dentro de las células del sistema inmune-, y dos proteínas principales -p24 y p18-. En la membrana lipídica que envuelve esta estructura se encuentran adheridas dos glicoproteínas -gp41 y gp120- de particular importancia ya que ellas va a ser los sitios de unión con los Linfocitos T4 del huésped (61).

Breve Historia

Al principio de este siglo, Ellerman, Bang y Rous demostraron que el suero (sin células) obtenido de tejidos de pollos con Leucemia podía inducir Leucemias y Sarcomas en otros animales. A mediados del siglo, Gross aisló el primer retrovirus en mamíferos y poco después Jarrett describió el virus de Leucemia en Felinos. En 1970, Temin y Baltimore reportaron el descubrimiento de la enzima transcriptasa revertidora que le da la característica única a los retrovirus de pasar de RNA a DNA y de nuevo a RNA (61).

El primer retrovirus en humanos fue descubierto por Gallo en 1979, el virus de la Leucemia Linfotrópica y de la paraparesia espástica (VLTH). En 1982, el mismo Gallo descubrió el HTLV-II, que todavía no está bien estudiado (61).

El 1981 el Centro para el control de Enfermedades de los Estados Unidos reportó la inexplicable ocurrencia de 5 casos de neumonía por Pneumocystis carinii en Homosexuales previamente sanos en Los Ángeles y sarcomas de Kaposi en 26 homosexuales previamente sanos en Los Ángeles y Nueva York (27).

Entre 1983 y 1984 Montagnier en el Instituto Pasteur en París y Gallo en el Instituto Nacional de Salud en los Estados Unidos, aislaron e identificaron un nuevo virus en pacientes con SIDA o con síntomas relacionados, inicialmente llamado VLTH-III, pero luego denominado VIH-1. Poco después se aisló el VIH-2 como ya mencionamos en Etiología.

Modos de Transmisión

La transmisión del VIH se produce cuando sangre u otro fluido de una persona infectada entra en contacto con una persona sana. Analizaremos brevemente los modos de transmisión más comunes:

Sexual

El tipo de contacto sexual determina directamente el tipo de riesgo de contraer la enfermedad. El mayor riesgo se produce en hombres y mujeres envueltos en prácticas receptivas o penetrantes de sexo anal sin utilización de condón, seguido por mujeres envueltas en relaciones sexuales directas (pene-vagina) sin el uso de preservativos (43, 60) (Ver tabla 8).

Los hombres homosexuales y bisexuales se encuentran en los grupos de mayor riesgo, entre el 50 y 60% de los homosexuales que asisten a clínicas de control de enfermedades transmitidas sexualmente en ciudades de alta incidencia de VIH y SIDA como son San Francisco y Nueva York son VIH positivos. Sin embargo con el paso de los años la prácticas sexuales “seguras” (un solo compañero, condón, etc,) dentro de las comunidades homosexuales ha disminuido la rata de infección de 19% al año en 1982 y 1983 a 1% en años recientes (28). Se considera actualmente que el 25% de los homosexuales en los E.U. están infectados (29). Estos representan cerca del 60% del total de los casos de SIDA en ese país (25).

Adictos a drogas intravenosas

Las personas que comparten jeringas y agujas para inyección de drogas I.V. están en altísimo riesgo de adquirir la enfermedad. Los estudios muestran una gran variedad en la incidencia de transmisión entre O y 80%. Se considera que aproximadamente el 25% de las personas que comparten agujas terminarán infectadas (29).

Transfusión de Sangre

Antes de 1985 -cuando se comenzó un estricto control en los bancos de sangre en los E.U. y en el mundo- la posibilidad de transfusión de la enfermedad era evidente. Como resultado de esto las personas que reciben frecuentemente transfusiones sanguíneas (como los hemofílicos) se encontraban -sin sin saberlo- en un altísimo riesgo. Se considera actualmente que en los E.U. el 70% de los pacientes con hemofilia A y el 35% con hemofilia B están infectados con el VIH, la mayoría presentan SIDA. En Brasil, entre el 75 y el 94% de los hemofílicos están infectados (39).

Afortunadamente, desde que se comenzaron a tomar medidas para la selección de donantes (21), la incidencia de infección por VIH disminuyó notoriamente; en la actualidad, solamente entre el 0.01% y el 0.04% de la unidades de sangre donadas son seropositivas utilizando la prueba de Westernablot (42, 53, 66).

Sin embargo, la posibilidad de transmisión de la enfermedad por una unidad de sangre contaminada se calcula entre 1 en 40.000 y 1 en 250.000 (27).

Perinatal

El VIH puede ser transmitido de la madre al feto durante el embarazo (circulación placentaria), el parto (intercambio de fluidos y/o sangre) o por alimentación con leche materna (se han reportado casos de infección de niños de madres que adquirieron el VIH en el postparto y que dieron seno a sus hijos). Estudios prospectivos indican que las posibilidades transmisión perinatal varía entre 15 y 40% (25).

El 80% de los casos de SIDA en paciente pediátricos en los E.U. (< de 13 años) han sido consecuencia de transmisión perinatal. El 11% por transfusiones de sangre y el 5% en hemofílicos (27).

5.5 Otros (Ver “Riesgos en Ortopedia” en la parte II de este trabajo.