Discusión: Fracturas del Tobillo

El tratamiento de las fracturas inestables del tobillo por los métodos de fijación estable AO se inició en nuestro servicio en 1984. Los resultados de un primer grupo de 83 pacientes fueron publicados en la Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología en 1988 (19). En esta revisión se analizaron 69 pacientes (84.3%) del total) con un seguimiento promedio de 1.2 años y se utilizó la escala de evaluación clínica de Lindsjo (19, 12, 13).

En este segundo grupo se revisaron 105 pacientes operadores entre Enero de 1987 y Diciembre de 1991, en los cuales se realizaron algunas modificaciones a las técnicas convencionales, con especial atención a criterios de inestabilidad ósea y de partes blandas, a saber.

Criterios de inestabilidades óseas

– Conminución cortical lateral, acortamiento del peroné.
– Subluxación, luxación tibio – astragalina tibial, fracturas condrales del astrágalo.
– Impacto osteocondral.

Criterios de inestabilidad de partes blandas

– Avulsiones o ruptura de la sindesmosis.
– Ruptura ligamiento interóseo y membrana interósea.
– Desgarros capsulares.

En las fracturas tipo A consideremos útil la clasificación AO que comprende diferentes escalas de severidad (8, 17, 24). En nuestros casos encontramos algunas fracturas tipo A que por el grado de lesión osteocondral lesiones transicionales hacia el pilón tibial. (3, 6, 9, 16, 20, 25).

En estas fracturas realizamos fijación con placa de soporte e injertos óseos (Fig 1) y en 2 de ellas los resultados fueron considerados regulares.

FIGURA 1.

En las fracturas tipo B la más frecuente es por supinación – eversión lo cual está de acuerdo con la literatura (6, 12, 13, 17).

A partir de 1986 hemos realizado en forma sistemática la fijación de estas fracturas oblícuas cortas con una placa posterior aplicando el principio antideslizante de Weber. Fig. 2) Hemos abandonado la técnica convencional de tornillo interfragmentario y placa lateral.

FIGURA 2.

En las fracturas tipo B por pronación – abducción, menos frecuentes, que presentan diversos grados de conminución lateral del peroné y son de difícil fijación, preferimos realizar una reducción indirecta con una placa de soporte lateral, moldeando su extremos distal en forma de gancho (Fig.3) (10, 11, 14, 17).

FIGURA 3.

En las fracturas tipo C bajas hemos agregado una torsión sobre el eje longitudinal de la placa para acompañar la torsión sobre el eje longitudinal de la placa para acompañar la torsión peronéa distal (6,17) y así evitar una reducción insuficiente al colocar la placa recta sin torsión.

En las fracturas tipo C altas en las que la reparación de la sindesmosis y de toda la membrana interósea es técnicamente imposible, indicamos el uso de uno o dos tornillos de situación suprasindesmal (6, 10, 18, 22, 23).

En las fracturas tipo B y C con lesión de la sindesmosis anterior (ruptura o avulsión) realizamos su reparación mediante una sutura de adaptación o fijamos su inserción ósea con un tornillo (6, 8, 10, 17).

En las lesiones del complejo posterior consideramos su fijación cuando existe un gran fragmento articular que ocasione inestabilidad o incongruencia articular una vez reducido el peroné o en el caso de la avulsión de la sindesmosis posterior en el cual persiste una tendencia a la inestabilidad a pesar del tratamiento de la sindesmosis anterior (5, 6, 8, 12, 17, 21).

En cuanto al tratamiento del complejo medial en general preferimos utilizar dos pequeños tornillos de esponjosa y raramente utilizamos el método de banda de tensión con alambres. Ocasionalmente si el fragmento del maléolo tibial es pequeño y presenta un corte transversal puede ser utilizado un tornillo de fracción invertido.

De acuerdo a nuestra experiencia no es necesaria la sutura de ligamento deltoideo en aquellas fracturas tipo B en las cuales al reducir y fijar el peroné se mantiene la congruencia, porque la movilización precoz favorece su cicatrización (2, 3).

En vista del alto porcentaje de lesiones osteocondrales encontradas consideramos indispensable el lavado y exploración de las superficies articulares y la extracción de los pequeños fragmentos osteocondarales (16, 19, 20).

Utilizamos de rutina los drenajes aspirativos y creemos que este es un factor decisivo en la correcta cicatrización.

En general mantenemos el piel inmovilizado en posición neutral durante los primeros días para evitar el equinismo.

En los pacientes con lesiones tipo C y en aquellas tipo A con impactación articular diferimos el apoyo durante 4 semanas para permitir una mejor cicatrización de partes blandas y evitar el colapso articular.

Conclusiones

El tratamiento de las fracturas que afectan superficies articulares de soportes y carga ha sufrido cambios radicales en los últimos años, gracias a nuevos principios y a fijaciones más estables que permiten la movilización activa y precoz de las articulaciones comprometidas (1, 3, 4, 6, 8, 12, 17, 19).

Un mejor conocimiento de los mecanismos de producción, de la biomecánica articular y especialmente del papel principal del complejo óseo y ligamentario (sindesmosis) y la correcta aplicación de la instrumentación quirúrgica han permitido obtener instrumentación quirúrgica han permitido obtener mejores resultados en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tobillo (5, 6, 7, 9, 14, 17, 21).

El examen clínico detenido y una valoración radiográfica adecuada facilitan el reconocimiento de las lesiones óseas y ligamentarias asociadas y permiten evaluar el grado de estabilidad o inestabilidad.

Lo anterior no debe restarle importancia al tratamiento conservador, el cual debe emplearse en aquellos pacientes en los cuales existe una contraindicación formal para el tratamiento quirúrgico o en pacientes con una fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo, en los cuales los fragmentos pueden reducirse y mantenerse dentro de un aparato de inmovilización externa.