Marco Teorico: Resultados Clínicos y Radiológicos de la Técnica de Osteotomía

Generalidades

El movimiento forma parte importante de la calidad de vida en el hombre.

La artrosis de la cadera humana es una enfermedad degenerativa que presenta lesiones en todos los componentes articulares como: cartílago hialino, hueso subcondral, membrana sinovial y cápsula articular. (Ferguson, Jeffery, Solomon, Arnoldi). Siendo una de las enfermedades más incapacitantes del sistema locomotor, todavía es incierta la patogenia de la entidad.

Las cirugías de osteotomía y artrodesis han cedido terreno ante el auge actual de la sustitución articular. Es un hecho indiscutible que la osteotomía en valgo mejora clínica y radiológicamente al paciente joven con artrosis y este resultado puede durar, a menudo, toda la vida (Múller).

Las osteotomías no consisten solamente en seccionar hueso en forma simple para mejorar la posición de la cabeza femoral, sino que pueden considerarse como un mecanismo desencadenante que permite a las fuerzas de la naturaleza formar otra vez una articulación nueva y sana. En este proceso, el componente de extensión intertrocantérea en la artrosis superoexterna desempeña una función vital (Bombelli, 1985).

El hueso y el cartílago poseen una capacidad de respuesta inesperada para la recuperación si se eliminan las fuerzas biomecánicas responsables y se crean unas nuevas fuerzas más favorables. No basta entonces con osteotomizar. Hay que saber cuando, dónde y cómo hacerlo, al igual que a quiénes.

Por ser estructuras sensibles, el hueso y el cartílago como tejidos biológicos, responden a estímulos mecánicos. La carga impuesta por la función, establece un equilibrio dinámico entre la actividad osteoblástica responsable de la deposición ósea y la actividad osteoclásica responsable de la resorción ósea.

Cuando aumenta la carga, se incrementa la actividad de los osteoblastos y por ende se presenta la osteosclerosis. La reducción de la carga aumenta la actividad de los osteoclastos y se presenta osteopenia.

La artrosis puede darse en una articulación normal con excesiva sobrecarga, carga normal en una articulación anatómicamente malformada o carga normal en una cadera con enfermedad ósea metabólica.

La osteoartrosis es una enfermedad iniciada por eventos todavía no identificados que alteran la fisiología del cartílago (Poss, 1984).

Está sin resolver si es una enfermedad primaria del cartílago o una incapacidad de respuesta del mismo a cambios deletéreos.

La principal concepción es que el proceso patológico es iniciado en el cartílago articular (Freeman, Meachim, 1979). Otras hipótesis adjudican cambios en la hemodinamia ósea (Harrison et al, 1953) o en el hueso subcondral (Radin et al, 1978).

El cartílago hialino, durante el proceso degenerativo artrósico, sufre fibrilación y erosión progresiva que finalmente dejan expuesto al hueso subcondral (Ferguson, 1971).

La función especializada del cartílago hialino suele garantizar una carga determinada a lo largo de los años en las articulaciones. Sin embargo, las exigencias funcionales a menudo exageradas no son toleradas por esta estructura, como si lo hacen otros tejidos de la economía.

El cartílago hialino tiene pues una limitada capacidad debido a que es avascular, circunstancia que hace que las células pluriputenciales de reparación no lleguen al sitio de la lesión. La cicatrización se ve limitada por la pobre capacidad de replicación que poseen los condrocitos cercanos a la herida. Cuando el daño compromete al hueso subcondral, se produce una respuesta diferente que se debe a la llegada de células provenientes de los vasos sanguíneos óseos, las cuales hacen una cicatriz con tejido fibrocartilaginoso, similar al cartílago hialino normal, pero de menor resistencia al trauma (Mankin, 1976).

El hueso subcondra responde a la sobrecarga inicialmente, como se había mencionado, con esclerosis debido al estímulo osteoblástico que aquella le impone cuando la carga excesiva sobrepasa la capacidad de deformación elástica del hueso, se provocan microfracturas que confluyen, dejando áreas de espacio muerto que se cubren con una membrana y sobrevienen los llamados quistes óseos. Finalmente se produce colapso de la cabeza femoral y pérdida de la congruencia articular.

La esclerosis reactiva, los quistes y el tamaño del espacio articular son indicios radiológicos que permiten valorar no sólo la gravedad del proceso artrósico, sino que además posibilitan evaluar los resultados a largo plazo de los beneficios de la técnica de osteotomía intertrocantérea en valgo-extensión.

En su estudio de 60 caderas tratadas con osteotomía intertrocantérea por osteoartrosis, Hirsch (Hirsch et al, 1971) evalúa radiológicamente su evolución en más de cinco años. El espacio articular, con la excepción de la parte central, no mostró aumento significativo. Los quistes en el acetábulo y la cabeza femoral disminuyeron significativamente, así mismo la esclerosis en ambas partes.

Volviendo al proceso patológico, digamos finalmente que el aumento constante de la actividad osteogénica y de la vascularización, tratan de curar las lesiones producidas (Ferguson, 1971). Esta cualidad del hueso es una de las bases sobre las que se asienta la justificación de la osteotomía como terapia de la artrosis de la cadera: con la osteotomía se acelera ampliamente la remodelación.

La cápsula articular y su membrana sinovial reciben los detritos osteocartilaginosos que producen irritación, inflamación aguda y posterior fibrosis por la cronicidad el proceso (Ferguson, 1971).

Los osteofitos son un intento natural de curación. Se forman por metaplasia ósea de la membrana sinovial y de la cápsula articular. Uno de los principales estímulos para su formación es la tracción que se ejerce sobre la cápsula superior, el ligamento redondo y la membrana sinovial. (Bombelli, 1984).

• Etiología.
• Morfología.
• Reacción biológica.
• Amplitud de movimiento.

Etiología. Se reconocen tres tipos de artrosis según su etiología: mecánica, metabólica y combinada (mecánica-metabólica).

La mecánica es aquella en la que existe un defecto en la forma de la articulación (cuello, cabeza y acetábulo) o en las estructuras asociadas (miembro y pelvis). El defecto puede ser congénito o adquirido y modifica la estructura del hueso y el cartílago articulares.

Cuando los defectos en el material modifican la forma, se habla del tipo metabólico de artrosis.

Pueden darse situaciones y establecer el tipo combinado según la etiología.

Morfología. Este criterio radiológico distingue tipos morfológicos: superoexterna, concéntrica, interna e inferointerna.

La superoexterna se divide en tipo a cabeza esférica, tipo b cabeza elipsoide, tipo c cabeza subluxada y tipo d cabeza lateralizada (1. Fase temprana; 2. Fase media y 3. Fase tardía).

La concéntrica, la cabeza femoral es esférica.

La interna se divide en tipo de artrosis ecuatorial, tipo b coxa-profunda y tipo c protrusión acetabular.

Una cadera normal debe tener una superficie de carga horizontal, una cabeza femoral esférica y los ángulos cervicodiafisiario y de anteversión femoral dentro de límites normales. Esto hace que haya equilibrio entre las fuerzas que tratan de luxar la cabeza femoral y las que mantienen centrada en el acetábulo, tanto en la cadera estática como en la dinámica. Cuando hay predominio de cualquiera de las dos fuerzas, se produce desequilibrio que lleva al aparición de cambios artrósicos. Si la superficie de carga acetabular no es horizontal sino oblicua hacia arriba y afuera (Displasia acetabular), o si el ángulo cervicodiafisiario es mayor de 135 grados, se produce un predominio de las fuerzas luxantes y como consecuencia una artrosis anterosuperoexterna que se envidencia radiológicamente por estechamiento del espacio articular a este nivel y por esclerosis subcondral en la cabeza femoral y el techo acetabular. La cápsula y el ligamento redondo son traccionados y se forman osteofitos en la cabeza del fémur, fondo acetabular, reborde acetabular superior y cuello femoral.

Si el acetábulo presenta ablicuidad hacia arriba y adentro, o si el ángulo cervicodiafisiario es menor de 120 grados, se produce un predominio de las fuerzas que tienden a centrar la cabeza femoral y la consiguiente artrosis interna. Desaparece el catílago y el espacio articular en las porciones internas de la cabeza puesta ahora en contacto con el fondo acetabular. Los osteofitos son escasos o faltan.

Las formas concéntricas e inferointerna, según la morfología, son de menor ocurrencia y por otra parte no indicadas para la osteotomía en valgo y extensión que se pretende evaluar en el presente estudio.

Reacción Biológica. Se distinguen tres formas: atrófica, normotrófica e hipertrófica.

En la atrófica, disminuye el tamaño de la cabeza y presenta forma elíptica con osteofitos muy escasos.

La normotrófica tiene una cabeza deformada con osteofitos en ella y en el acetábulo, esclerosis y presencia de quistes.

La hipertrófica con su megacabeza y osteofitos desarrollados en cabeza, cuello y acetábulo.

Amplitud de movimiento. Se distinguen tres tipos:

• Rígido: Flexión hasta 30, abducción 0 y aducción o.
• Hipomóvil: Flexión 30-60, abducción hasta 15 y aducción hasta 15.
• Móvil: Flexión superior a 60, abducción superior a 15 y aducción superior a 15.

Bombelli asume que para evaluar la amplitud de movimiento, el paciente debe estar bajo anestesia general, requisito este no llevado a la práctica en los pacientes incluidos en esta revisión.

De la anterior clasificación, surge la indicación precisa para ofrecer la osteotomía en valgo y extensión: paciente joven con artrosis superoexterna tipo b, c y d2 ó interna tipos a y b, mecánica, normo o hipertrófica, móvil o hipomóvil.

Con esto, se consiguen los mejores resultados a largo plazo en los pacientes intervenidos.

Osteofitos

Sigue siendo controvertido el origen de los osteofitos. Histológicamente se originan de la metaplasia ósea de la membrana sinovial y de la cápsula articular.

Bombelli distingue dos tipos de osteofitos: por tracción positiva (tracción excesiva) y por tracción negativa (succión articular excesiva).

Los primeros se deben a tensión en el ligamento redondo y su membrana sinovial y en la membrana sinovial que recurre el cuello del fémur. Los segundos al aumento anormal de la tensión normalmemte presente en la cavidad articular.

La denominación de los osteofitos que se pueden observar en una cadera artrótica madura es como sigue:

• Osteofito del techo.
• Osteofito encortina.
• Osteofito del suelo.
• Osteofito cervical superior.
• Lágrima capital (osteofito de la fóbea, osteofito en copa y osteofito marginal inferior).
• Osteofito cervical inferior (trompa de elefante cuando es hipertrófico).
• Osteofito en columna.
• Osteofito marginal superior.
• Osteofito en diente molar (osteofito en cortina y osteofito del suelo).

Con la osteotomía en valgo y extensión, se obtiene una articulación en la que las superficies de carga del acetábulo y del fémur estén ampliamente separadas y las únicas partes en contacto con los osteofitos internos: lágrima capital y en cortina. El centro de movimiento de la cadera ya no está a nivel del centro de la cabeza femoral, sino a nivel del fulcro que forman los osteofitos señalados.

Poco a poco los osteofitos se moldean y convierten en un buen tejido de carga funcional.

Osteotomía en valgo extensión

Esta osteotomía actúa distendiendo al ligamento redondo y su membrana sinovial y la parte superior de la cápsula articular y su membrana sinovial. Esto representa un estímulo para la formación de la lágrima sinovial. Esto representa un estímulo para la formación de la lágrima capital y del osteofito en cortina, que aumentan la superficie de carga de la articulación (Bombelli, 1985). Estimula también la hipertrofia del osteofito cervical superior y del osteofito del techo. La extensión de 30 o más se combina porque la cabeza del fémur está en las fases tempranas comprimida contra la parte anterior del acetábulo.

Según Pauwels (Pauwels, 1961), la osteotomía en valgo debe efectuarse en aquellos casos en los que de antemano se presuma el logro de congruencia articular. Bombelli, por el contrario, sugiere que esto no debe ser requisito previo a la cirugía porque la congruencia se logra con la evolución hacia la curación de la cadera intervenida.

La osteotomía en valgo debe ser aproximadamente de 20 o más.

La osteotomía femoral en valgo-extensión está indicada en los tipos supero-externos b, c y d2 y en los tipos internos a y b. El hueso debe ser mormotrófico o hipertrófico. La ostropenia constituye una contraindicación. Con un movimiento pasivo de más de 30 de flexión y 15 de aducción en la cadera puede practicarse la osteotomía. Es contraindicación en ausencia de movimiento.

La técnica quirúrgica, una vez definido estrictamente al paciente según sus indicaciones, debe ser precisa.

La planeación preoperatoria de los ángulos del valgo y extensión debe practicarse sistemáticamente.

Las fotos 1 a la 16 anexas, ilustran la técnica aplicada a los pacientes incluidos en el presente estudio.

Se coloca al paciente en posición supina sobre una mesa de operaciones radiolúcida sin tracción. La región operatoria se extiende desde el tercio distal de la superficie superoexterna del muslo hasta aproximadamente 2 cms por encima de la cresta ilíaca.

Se practica el abordaje lateral en línea recta de la superficie externa del muslo y la fascia lata. Pasa a través del tensor de la fascia lata y de las fibras anteriores del glúteo mediano.

El músculo vasto externo se desprende verticalmente cerca de su inserción tracantérea, dejando aproximadamente 2 cms de su tendón unido al borde inferior del trocánter mayor.

Con una guía se orienta el corte con escoplo del tracánter mayor. El control fluoroscópico es necesario para dicho acto. La osteotomía se hace en forma incompleta.

Se expone el área intertrocantérea y se delimitan los cortes a efectuar. El primero, perpendicular al eje de la diáfisis del fémur, al 1,5 cms distal al punto de introducción del escoplo acodado. El segundo, delimita el tamaño exacto de la cuña a extraer. El tercero, permite establecer la dirección del corte inferior para obtener el ángulo de extensión deseado. Este último cálculo se hace con base en la observación intraoperatoria del cubrimiento de la cabeza al realizar flexión de la cadera.

Se calcula el ángulo de introducción de la placa y se introduce el escoplo en el área metafisiaria. Se controla su posición en los planos AP y lateral (con flexión y rotación externa de la cadera) bajo intensificador de imagen.

Una vez realizado el canal, se introduce la hoja de la placa seleccionada y se procede con sierra oscilante a extraer la cuña ósea, que debe tener una base posterior y externa, correspondiente al grado de valgo y extensión.

Si se cree necesario acortar el fémur, se obtiene un cilindro de la diáfisis del tamaño deseado.

Se coloca la extremidad en rotación neutra y se reducen los fragmentos con la placa adaptada a la diáfisis y sujeta por medio de un clamp. Previamente se ha colocado la cuña en el sitio de la osteotomía trocantérea.

Finalmente, se fija la placa a la diáfisis con tornillos y se procede al cierre por planos, dejando uno o dos drenes al vacío (subfacial y subcutáneo).

El manejo postoperatorio es similar al enunciado por Bombelli.

El grado de movilidad activa y pasiva después de los seis meses depende del movimiento previo (Bombelli, 1985). Esta aumenta durante meses o años sin alcanzar la normalidad completa. El dolor desaparece inmediatamente después de la operación.

De todo lo expresado hasta ahora, vale la pena destacar que la osteotomía intertrocantérea en valgo y extensión para el manejo de la artrosis de la cadera, sigue siendo un método eficaz, sobretodo si se selecciona rigurosamente al paciente y se aplica metódicamente la técnica quirúrgica.

El movimiento, sin dolor, siempre formará parte importante de la calidad de vida en el hombre.