Discusion: Resultados Clínicos y Radiológicos de la Técnica de Osteotomía

Desde le primer informe del uso de la osteotomía intertrocantérea para el tratamiento de la osteoatrosis de la cadera, hace más de cinco décadas, dramáticos avances han ocurrido en el entendimiento de la fisiología del catílago y hueso, biomecánica articular y naturaleza del proceso de osteoartrosis (Poss, 1984).

Aún existe un lugar para la osteotomía en el tratamiento de la osteoartrosis en la cadera del paciente joven. La osteotomía es probablemente mejor realizada tempranamente, cuando la cadera muestra solo moderados cambios radiológicos. Los pacientes tienen la probabilidad de posponer una artroplastia por diez años en 50% de los casos y por más de 25 años en 20% de ellos. (Werners, Vincent, Bulstrode), 1990).

Langalis, Roure y Maquet, fueron los primeros en informar resultados a largo plazo en una serie de 150 osteotomías valgo realizadas de acuerdo con los principios de Pauwels para osteartritis severas (Langlais, }Roure y Maquet, 1979). Encontraron 68% de buenos resultados en un promedio de seguimiento de 6 años.

Santore y Bombelli, revisaron 40 osteotomías valgo-extensión con un seguimiento promedio de 11 años. Encontraron 75% de buenos resultados (Santore, Bombelli, 1983).

En el presente estudio se encontró un 72.7% de buenos resultados con un promedio de seguimiento de 4.5 años en un total de 22 osteotomías en valgo extensión.

Teinturier et al, admiten que el porcentaje de buenos resultados alcanza un 75% a los 5 años y luego se reduce al 60% a los 10 años. (Tenturier et al, 1981).

Los buenos resultados que aparecen en la literatura concuerdan con lo encontrado en este estudio y están relacionados con la selección adecuada de los pacientes para la realización de la osteotomía valgo-extensora.

Según Meistrelli et al, los mejores resultados fueron obtenidos en pacientes jóvenes con osteoartrosis mecánica y un buen rango de movilidad preoperatoria.

Igualmente en formas superoexternas (Meistrelli et al, 1990). Miegel y Harris admiten igualmente buenos resultados en osteoartritis sin severa destrucción articular (Miegel, Harris, 1984).

Se acepta ahora que en casos seleccionados, la osteotomía intertrocantérea de Pauwels es una opción quirúrgica satisfactoria en el manejo de la osteoartritis de la cadera en pacientes jóvenes (Pauwels, 1959; Wels, 1980; Bombelli, 1983; Santore y Bombelli, 1983).

El interés por la osteotomía ha aumentado. Después de la introducción de la artroplastia total de cadera, las indicaciones para la osteotomía intertrocantérea se disminuyeron marcadamente, pero, una vez se terminaron los problemas mecánicos de la artroplastia a largo plazo en pacientes jóvenes y activos (Chandler et al, 1981), nuevamente ha recobrado un lugar importante dentro del esquema terapéutico para la artrosis.

El promedio de edad de los pacientes evaluados en el presente estudio fue de 39.4 años, con un promedio de 43.9 meses de evolución del cuadro doloroso antes de la osteotomía. Hubo franco predominio de la artrosis mecánica superoexterna tipo b cabeza elipsoide, normotrófica y móvil. No se obtuvo casos de formas interna, atrófica o rígida.

El dolor desaparece inmediatamente después de la cirugía (Bombelli, 1985). A veces, persiste dolor discreto que desaparece a medida que se moldea la cabeza. El dolor que se prolonga indefinidamente puede explicarse por el contacto del cuadrante superoexterno de la cabeza del fémur con la carilla semilunar. En este último caso el paciente deberá usar bastones por un tiempo mayor que el recomendado.

Langlais (Langlais, 1979) y Santore-Bombelli (Santore, Bombelli 1983) informan que además del alivio rápido del dolor, mejora la capacidad de marcha y anticipan una disminución en el rango de movilidad.

Aproximadamente el 60% de los pacientes del presente estudio relataron desaparición del dolor durante el primer mes postoperatorio. En el 40% restante el dolor persistía al momento de la evaluación. Entre estos últimos, dos pacientes terminaron en prótesis total de cadera.

El dolor como se aprecia en la tabla 8, persiste en diversas formas de intensidad. Tres casos con dolor leve inconstante (5), un caso con dolor leve al caminar (4), dos casos con dolor tolerable (3), un caso con dolor severo al caminar (2). Los casos con dolor intenso y permanente (0) fueron intervenidos a los 22 y 59 meses después de la osteotomía con prótesis total de cadera.

TABLA 8
ESCALA DE DOLOR EN LOS CASOS CON PERSISTENCIA DEL MISMO (D´AUBIGNE – POSTEL)

La mejoría del dolor con la osteotomía en un hecho confirmado en los diferentes estudios de seguimiento. Si el paciente se dejara evolucionar sin intervención alguna, sólamente el 33% de ellos lograrían una reducción espontánea del dolor en un período de diez años (Danielsson, 1964).

Ya se ha mencionado como las formas rígidas son inadecuadas para este tipo de procedimiento. En estos casos no es rara la fusión espontánea resultante tras la osteotomía será aceptada por el paciente, advertido de antemano de esta posibilidad.

El 86.4% de las caderas artrósicas del presente estudio fueron móviles y el 13.6% hipomóviles. Al momento de la evaluación postoperatoria actual, el 75% de las caderas tenían puntajes de 6 ó 5 en la escala de movilidad según D’Aubigne Postel (Flexión mayor de 60, abducción mayor de 15). El 25% restante con puntajes de 4.3 y 2 (Flexión menor de 60). No hubo casos 1 ó 0 (ningún movimiento o anquilosis).

Con respecto a la deambulación, el 90% fueron normales o con cojera ligera sin bastón (escala 6 y 5 de D’Aubigne-Postel). Un paciente marchaba con muletas (intervención bilateral) y otro utilizaba bastón por corto tiempo. Estos dos últimos corresponden al 10% restante. Los dos pacientes con prótesis total de cadera no fueron pertinentes para evaluar la movilidad y deambulación actuales.

En síntesis, 60% de casos sin ningún tipo de dolor, 75% de casos de movilidad buena y 90% de casos con deambulación buena, permiten evaluar en forma satisfactoria el resultado de la osteotomía. Estos hallazgos concuerdan con lo expuesto por otros autores.

Hubo dificultad en mostrar el cambio radiológico observado con el procedimiento ante la no posibilidad del estudio radiológico preoperatorio en seis casos y el haber dos casos con prótesis total de cadera al momento de la evaluación. En 15 casos se pudo establecer el comportamiento radiológico.

29.4% de los casos con espacio articular disminuido lo normalizaron.

87.5% de los casos con quistes en el techo acetabular mostraron su desaparición y 14.3% de los casos sin quistes en el techo preoperatorio lo evidenciaron durante el seguimiento.

La mitad de los casos con esclerosis en el techo acetabular mostraron regresión.

77.8% de los casos con quistes en la cabeza femoral desaparecieron. 16.7% de los casos sin quistes lo evidenciaron durante el seguimiento. La mitad de los casos con esclerosis en la cabeza femoral mostraron regresión.

El 72.7% de los casos mostraron respuesta osteofítica al momento actual de seguimiento.

Santore y Bombelli afirman que la congruencia inmediata postoperatoria articular no es necesaria como indicio de mejoría. Esta, es lograda posteriormente con el crecimiento de los osteofitos estimulado por la osteotomía.

Zaoussis (Zaoussis et al, 1984) afirma que existe diversidad de opiniones con respecto al verdadero efecto radiológico de la osteotomía. En su estudio encuentra que hubo cambios favorables al menos en el 50% de sus pacientes en los diversos aspectos radiológicos.

Para el presente estudio no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la regresión de los criterios radiológicos de mejoría. Tampoco con relación al tiempo de seguimiento.

Es importante continuar el seguimiento de los casos presentes y sistematizar la información a aquellos que en el futuro se beneficien de este buen procedimiento quirúrgico.

Conclusiones

La osteotomía intertrocantérea en valgo-extensión es un método de tratamiento satisfactorio para los pacientes con osteoartrosis de la cadera.

Los mejores resultados se obtienen cuando se seleccionan adecuadamente los pacientes, ciñéndose a las indicaciones establecidas.

La desaparición del dolor o su Reducción significativa, el mantenimiento o mejoría del rango de movilidad y la capacidad de deambulación normal o al menos sin ayudas externas, son parámetros que sobresalen en los buenos resultados a corto, mediano y largo plazo en los pacientes intervenidos.

Un alto porcentaje de pacientes se reintegran a su medio laboral en un promedio de tiempo acorde con la morbilidad de la intervención (7.2 meses para el presente estudio).

No se observó mortalidad específica por la intervención. Lo anterior, sumado al bajo porcentaje de complicaciones intra y postoperatorias, torna al procedimiento seguro y de morbilidad casi ausente.

La técnica quirúrgica es exigente y mucho más la planeación preoperatoria. Sin embargo, es aplicable por el cirujano ortopedista en instituciones que cuenten con la infraestructura logística pertinente.

Es importante consultar la opinión que el paciente tiene del resultado quirúrgico. Su grado de satisfacción es un buen indicador de calidad.

La deficiencia administrativa en el archivo clínico y radiológico no permite un mayor número de casos para el estudio.

Debe establecerse un protocolo de seguimiento a todo el paciente que vaya a ser internvenido, para propiciar un estudio prospectivo que garantice mejor valoración de los aspectos esenciales.

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