Discusión: Tratamiento Quirúrgico del Metatarso Aducto Congénito

El tratamiento del aducto residual o del metatarso varo congénito es un problema que no siempre es resuelto con tratamiento conservador y en ocasiones amerita un procedimiento quirúrigico para su corrección.

McCauley, Lusskin y Bronley, 1964 (9) trataron este tipo de malalineamiento con series de yesos, reportando 46.5% de deformidad residual y un 32% de recurrencias.

Se han descrito procedimientos quirúrgicos que van desde la liberación de partes blandas, transferencias tendinosas, capsulotomías, tenotomías y osteotomías para lograr resolver esta deformidad pero no existe una técnica que evite las recidivas.

Desde 1958, Heyman, Herndon y Strong (4) proponen capsulotomías tarso-matatarsianas con movilización de éstas, con buenos resultados en su serie, pero en el Instituto Franklin Delano Roosevelt los resultados no fueron tan halagadores con más del 50% de recidivas por lo que se abandonó esta técnica en esta institución.

Kendrich, Sharma, Hasler y Herndon, 1970 (6) recomiendan la movilización tarso-metatarsiana para el tratamiento del aducto resistente en el pie equino varo congénito.

En 1971, Berman y Gartland (1) proponen la osteotomía de la base de los metatarsianos con 30% de excelentes resultados en el aducto residual y 10% en el metatarso varo congénito, pero encontraron n como complicación la no unión y la infección; además, se considera un tratamiento demasiado agresivo y con síntomas como el dolor en el postoperatorio, además del largo período e inmovilización. En el Instituto Franklin D. Roosevelt se realizaron pocos casos con esta técnica con resultados desalentadores.

Hofmann, Constine y McBride, 1984 (5) recomiendan la osteotomía medial del primer cuneiforme para el tratamiento del aducto residual en el pie equino varo congénito, logrando el 72% de corrección del aducto. En el Instituto Franklin D. Roosevelt no se tiene experiencia en esta técnica.

En 1984, Ghali, Abberton y Silk (3) recomiendan la liberación medial en el tratamiento del metatarso aducto y supinado, en cuyo procedimiento le dan gran valor al poder supinador del tibial anterior por su inserción medio plantar y a la contractura cápsulo ligamentaria de las articulaciones escafo-cuneanas y cuneo-metatarsianas, por lo que proponen tenotomía en el aspecto plantar del tibial anterior, con capsulotomías escafo-cuneanas y cuneo-metatarsianas medial, dorsal y plantar, dándole abducción pasiva al antepié y colocando un yeso por tres meses, son buenos resultados.

En nuestro estudio, le damos importancia no sólo a lo propuesto por Ghalli y cols. (3) sino también a lo propuesto por Thompson Mitchell (10, 13) sobre la acción del abductor del hallux que aumentaría la deformidad de aducto del antepie. En cuanto a la importancia del tibial anterior con poder supinador e invertor, nosotros practicamos tenotomía completa en el aspecto plantar y medial y transferimos al dorso del primer cuneiforme a manera de “pull out” qitándole así el poder supinador más no el dorsiflexor.

El procedimiento realizado en este estudio es sencillo, de corta duración y poco cruento, en el que sólo se intervienen las partes blandas, además de que el tiempo de inmovilización es corto (6 semanas).

Nuestros resultados con el procedimiento modificado de la técnica de Ghali son con conclusivos debido a que la serie es adecuada y el seguimiento es a largo plazo, entonces se debe considerar como una probabilidad de manejo terapéutico. Se encontró recidiva en 2 pies, uno con diagnóstico previo de pie equino varo congénito al que se le había practicado iberación posteromedial ampliada; y el otro tenía como diagnóstico previo metatarso aducto. La edad de nuestros pacientes en el momento de la cirugía era de 2 años, meses y 4 años respectivamente, en el caso del E.V.C. tenía como cirugía previa la liberación osteromedial ampliada y en el otro pie de MTT.A.C. no existía cirugía previa.

En ambos pies, el tiempo de seguimiento fue de 3 meses y en el momento de la revisión, tenían varo de medio pie el segundo dedo traslapado sobre el primero.

Además en el caso del pie equino varo congénito, persistía subluxación talo-navicular posterior a la liberación posteromedial ampliada.

El otro pie recidivado (MTT.A.C.) presentaba torsión tibial interna concomitante, marcha en “toe-in” y el tiempo de inmovilización fue de 4 semanas; ambos pacientes estaban asintomáticos y los padres no estaban conformes con el resultado clínico.

Creemos entonces, que el transplante del segundo dedo sobre el primero, está dado por la correción activa de la columna ósea interna, dejando una corrección pasiva de II al IV metatarsiano; esta actitud hace que persista una recidiva aparente y si ha esto le adicionamos el varo del medio pie, la torsión tibial interna y la subluxación talo-navicular con un tiempo de inmovilización inadecuado (1 caso) podrían entonces, estos factores ser suficientes para producir para producir una recidiva aparente del aducto residual y que debería tenerse en cuneta antes de practicar el procedimiento quirúrgico evitando así las recidivas aparentes.

Debemos, entonces, considerar que nuestros resultados son halagadores y deben ser tenidos en cuenta en casos de metatarso aducto congénito y de aducto residual en el pie equino varo congénito, teniendo en cuenta los factores que pueden influenciar en la recidiva postquirúrgica.

Además, se puede realizar sin límite inferior de edad debido a que no hay compromiso de la parte ósea y , por lo tanto, no hay transtornos del crecimiento del pie.

Conclusiones

Los buenos resultados clínicos (89.5%) no guardan relación directa con los resultados radiológicos, en los cuales no existían cambios entre los hallazgos pre y postquirúrgicos.

La luxación talo-navicular no sería una indicación quirúrgica por presentar clínicamente varo del retropié, sin embargo, el 30.7% tenía una luxación talo-navicular y el resultado final fueron pies funcionales y cosméticamente buenos.

En la mayoría de los pacientes (84.6%) se encontró una subluxación talo-navicular residual (talo subluxado lateralmente) por lo que esta subluxación es tenida en cuenta en esta serie como causa principal del aducto residual, y el metatarso aducto (radiológico) como segunda causa de importancia. Estos hallazgos serían iguales a los encontrados en el metatarso varo congénito.

En los casos en que el aducto residual se asocie a deformidad tipo cavo, se debe anexar a la técnica quirúrgica, fasciotomía plantar para mejorar el aspecto cosmético del pie.

Los resultados son conclusivos debido a que la serie es adecuada y el seguimiento realizado es a largo plazo por lo que se debe considerar como una probabilidad terapéutica, en el tratamiento del metatarso varo congénito y el aducto residual.

La liberación medial restringida es un procedimiento quirúrgico considerado por nosotros como un sencilla técnica, efectiva y eficaz, que da como resultado pies asintomáticos y funcionales y nuestro propósito es difundirlo como una alternativa de tratamiento del aducto residual y del metatarso varo congénito debido a los buenos resultados encontrados en nuestra serie.

Se observó en el postoperatorio que pacientes que tenían radiológicamente subluxación centrolateral del escafoides más metatarso aducto, poseían un pie cosméticamente normal.

Bibliografía

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3. Ghali, N., Abberton, M. Y Silk, F.: The management of metatarsus adductus et supinatus. J. Bone Joint Surg. 66B: 376 – 380 May 1984.
4. Heyman, C. Herndon, C. Y Strong, J.: Movilization fo the tarsometatarsal and intermetatarsal joints for the correction of resistant adduction of the fore part of the foot in congenital metatarsus varus. J. Bone Joint Surg. 40-A: 299-310 April 1958.
5. Hofman, A., Constine, R., McBride, G. Y Coleman, S.: Osteotomy of the first treatment of residual adduction of the fore part of the foot in club-foot. J. Bone Joint Surg. 66-A: 985-990 Sept. 1984.
6. Kendrick, R., Sharma, N., Hasler, W. Yt Herndon, D.: Tarsometatarsal mobilization for resistant adduction of the fore part of the foot. J. Bone Joint Surg. 52. A: 61-70 Jan 1970.
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