Liberación Medial Restringida en el Tratamiento Quirúrgico del Metatarso Aducto Congénito y el Aducto residual en el Pie Equino Varo Congénito

Tres años de Seguimiento

Dr. Carlos Garzón González*
Dr. Gabriel Ochoa del Portillo*
*Instituto Roosevelt. Hospital Militar Central.

En general, el término pie equino varo congénito es comúnmente usado para describir diversas variantes anatómicas que hacen parte de una deformidad caracterizada por equino, varo del retropié y aducto del antepié combinada con inversión y supinación de este último.

La persistencia de la luxación talo-navicular será responsable de deformidades residuales como el varo del retropié y de deformidades aparantes como el aducto del antepié.

Es comúnmente aceptado que la llave en la cual gira la deformidad del pié equino varo congénito es la luxación talo-navicular, y que a partir de ésta, se desarrollan los otros componentes de la deformidad, los cuales son determinados por cambios adaptativos a nivel muscular, óseo y ligamentario.

Es así como se describen diversos procedimientos quirúrgicos que buscan reducir esta luxación mediante liberaciones progresivas de tejidos blandos acompañadas, en ocasiones, de osteotomías y fijaciones de las estructuras óseas, las cuales tienen su mérito, teniendo como finalidad obtener un pié plantígrado, flexible y funcional.

Sin embargo, a pesar de estos procedimientos se observan pies en los cuales recidivan algunas de sus deformidades, otras persisten o quedan hipercorregidas luego de la intervención quirúrgica.

Después de la correción quirúrgica de la luxación talo-navicular (liberación posteriomedial ampliada y Evans I ) y de la liberación posterior tipo Lloyd Roberts, la principal deformidad persistente es el aducto del antepié acompañada en ocasiones del valgo del retropié, o sea, que tendría el mismo comportamiento que el metatarso varo congénito en el cual el cambio estructural se encuentra distal a la articulación del Chopart.

El metatarso varo congénito se caracteriza por aducción y supinación del antepié, el retropié habitualmente se encuentra en posición neutra aunque en un número significativo de casos puede existir un talón de valgo, condiciones patológicas que ameritan un tratamiento conservador y/o quirúrgico.

Se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos para la corrección del aducto residual en el pié equino varo congénito. Dentro de éstos, los descritos por Heyman, Herndon y Strong (4) (capsulotomías y tarso-metatarsianas e intermetatarsianas); Berman y Gartland (1) (osteotomía de la base de los metatarsianos); Hendrich y Sharma (6) (movilización tarso-metatarsiana); Hofman, Constne y McBride (5) (Osteotomía medial del primer cuneiforme): y Ghali y Aabberton (3) (liberación medial en el manejo metatarso aducto).

La mayoría de estos procedimientos se ha realizado en el Instituto Franklin Delano Roosevelt con resultados poco halagadores, excepto el descrito por Ghali y colaboradores, el cual es tenido en cuenta por nosotros en nuestro trabajo para proponer un procedimiento quirúrgico que corrija el aducto residual en el pié equino varo congénito y en el tratamiento del metatarso varo congénito.

Thompson y Mitchell (10) coincidieron y concluyeron que el músculo abductor del hallux contribuía a la persistencia del hallux durante o después de la corrección del metatarso varo, aconsejando entonces la resección total de este músculo para su corrección y reducir así la residiva en el metatarso varo congénito.

El procedimiento descrito por Ghali y colaboradores (3) (1984) diseña una técnica quirúrgica para corregir el metatarso aducto, destinada a realinear el metatarso a nivel de la articulación tarso-metatarsiana con capsulotomías escafo-cuneanas y cuneometatarsianas, y a controlar la acción supinadora del tibial anterior a partir de las inserciones medioplantares en la primera cuña y el primer metatarsiano, mediante la tenotomía en el aspecto plantar de este último, con muy buenos resultados.

Si tenemos en cuenta que en el aducto residual existe luxación escafo-cuneana y cuneo-primer metatarsiano y subluxación centrolateral del escafoides respecto al talo, además del poder deformante del grupo muscular compuesto por el abductor del hallux, que actúa como arco de cuerda aumentando la aducción del antepié, y el tibial anterior que posee un poder supinador e invertor del antepié, creemos, entonces que el problema está en la columna ósea interna coadyudado por factores intrínsecos musculares (abductor del hallux y tibial anterior).

Corrigiendo entonces la alineación de esta columna, retirando el efecto de cuerda de arco del abductor del hallux y quitándole el poder supinador al tibial anterior mediante transferencia al dorso de la primera cuña, corregiremos la aducción e inversión del antepié.

Por lo tanto, proponemos en este estudio un procedimiento quirúrgico que nos permita corregir el aducto del antepié mediante un técnica sencilla, de corta duración y en la que sólo se comprometan partes blandas. El procedimiento quirúrgico consiste en capsulotomías escafo-cuneanas y cuneo-metatarsianas en el aspecto dorsal, medial y plantar, tenotomía distal del abductor del hallux y transferencia del tibial anterior al dorso del primer cuneiforme, procedimiento que se puede llevar a cabo en cualquier edad en la cual exista aducción del antepié por diferentes etiologías y que no se acompañe de cambios estructurales.

Existen, además, casos clínicos de pié equino varo congénito tratado, en los cuales coexiste cavismo del pié, el cual ha sido factor estudiado como predisponente de la deformidad y contribuye a la misma.

Por lo tanto, como procedimiento complementario a la intervención antes descrita, asociamos en algunos casos y de acuerdo a hallazgos clínicos de retracción de la fascia plantar y/o aumento del ángulo de Meary (talo-primer metatarsiano en proyección lateral) la fasciotomía plantar tipo Stleinder.

En resumen, de acuerdo a un abordaje progresivo por hallazgos, la técnica quirúrgica propuesta consiste en:

1. Tenotomía distal del abductor del hallux.
2. Capsulotomía cuneo-metatarsiana dorsal, plantar y medial.
3. Capsulotomía escafo-cuneana dorsal, plantar y medial.
4. Transferencia del tibial anterior al dorso de la primera cuña (total o hemitransferencia hendida).
5. Fasciotomía plantar tipo Stleinder.

Objetivos

Evaluar la eficacia y efectividad del procedimiento quirúrgico propuesto para corregir el metatarso varo congénito y el aducto residual del pie equino varo congénito tratado quirúrgicamente.

Reconocer ventajas y desventajas de esta técnica quirúrgica a largo plazo con seguimiento en su evolución clínica.

Evaluar la evolución de la técnica descrita en pacientes con aducto del antepié en el pie equino varo congénito y en el tratamiento del metatarso varo congénito.

Propositos

Establecer una alternativa de tratamiento ante la presencia del aducto residual del antepié en el pie equino varo congénito en donde sa halla confirmado radilógicamente la reducción anatómica de la luxación talo-navicular.

Establecer una alternativa de tratamiento ante la presencia de metatarso aducto congénito.

Valorar por métodos radiológicos la dimensión del cambio postquirúrgico, su relación con la clínica de pacientes y además, comparar los cambios cosméticos prequirúrgicos con los postquirúrgicos.

Materiales y Métodos

El siguiente es un estudio prospectivo a largo plazo, realizado en el Instituto Colombiano de Ortopedia y Rehabilitación, Franklin Delano Roosevelt, en un período comprendido entre el mes de enero de 1988 y junio de 1991, incluyendo usuarios de esta institución quienes consultaron por aducto residual del antepié en pies equinos varos tratados quirúrgicamente (liberación posteromedial ampliada, liberación posterior y Evans I) o quienes presentaban metatarso varo congénito; a estos pacientes se les practicó liberación medial restringida y se compararon los resultados prequirúrgicos (aspecto clínico y radiológico) con os postquirúrgicos.

Se realizó la técnica de la siguiente manera:

1. Paciente en decúbito supino.

2. Colocación de torniquete neumático en muslo.

3. Incisión oblicua en el aspecto dorsomedial del pie, desde el cuello del primer metatarsiano hasta el dorso de la articulación escafo-cuneana: piel y tejido celular subcutáneo. (Gráfico 1).

GRAFICA 1
INCISIÓN QUIRÚRGICA

4. Disección y tenotomía distal del abductor del hallux en su unión miotendinosa, comprometiendo sus dos haces (superficial y profundo).

5. Capsulotomías escafo-cuneana y cuneo-metatarsiana en el aspecto medial, dorsal y plantar. (gráfica 2)

GRÁFICA 2
CAPSULOMIA ESCAFO CUNEANA Y CUNEANA
Y CUNEOMETATARSIANA.

6. Liberación y tenotomía distal del tibial anterior en su fascículo plantar y medial. (Gráfica 3).

GRAFICA 3
TENOTOMIA DEL TIVIAL ANTERIOR PERFORACIÓN 1°
Perforación 1° CUÑA

7. Transferencia del tibial anterior al dorso del primer cuneiforme, pasando a través de ésta con reinserción a nivel plantar a manera de “pull out”. (Gráfica 4).

GRAFICA 4
TRANSFERENCIA TIBIAL ANT. A 1° CUÑA

8. Fasciotomía plantar tipo Stleinder con escisión de un área cuadrangular (en caso de que se presente cavo del medio pie).

9. Cierre de tejido celular subcutáneo y piel e inmovilización en bota corta de yeso, previa movilización pasiva en abducción del antepié, manteniendo la corrección obtenida mediante el moldeo del yeso a manera de horma recta.

10. Tiempo de inmovilización 6 semanas, a partir de las cuales el paciente es manejado con calzado ortopédico con horma recta por un tiempo no menor de dos años hasta lograr poder dorsi-evertor activo.

Se realizó evaluación clínica y radiológica pre y postquirúrgica comparando apariencia estética del pie, calidad de marcha, poder dorsiervertor activo, deformidad acompañante del aducto, funcionalidad del pie, sintomatología y uso del calzado.

Desde el punto de vista radiológico se tomaron radiografías con sustentación de peso para realizar la medición del ángulo escafo-primer metatarsiano en el proyecto AP, y en casos de no osificación del escafoides, se tuvo en cuenta ángulo talo-primer metatarsiano; además, se tomó valoración radiológica de la alineación de las articulaciones telo-navicular, escafocuneal y cuneo primer metatarsiano.