Procedimiento Quirúrgico: Fijación Interna de la Articulación Sacroiliaca Inestable

La estabilización de la articulación sacroiliaca puede efectuarse por dos vías de abordaje,

para la selección de la vía se tuvieron en cuenta las siguientes indicaciones:

Abordaje anterior

• Inestabilidad sacroiliaca con trauma abdominal concomitante, que requiera de exploración quirúrgica por parte de cirugía general.
• Contusión severa de tejidos blandos en región glútea, que contraindique abordaje de la articulación sacroiliaca por vía posterior.
• Fractura asociada del pilar anterior del acetábulo, que amerite fijación interna en el mismo acto operatorio.
• Luxación de la articulación sacroiliaca sin fractura.
• Luxofracturas con compromiso simple del ala iliaca adyacente.

Abordajes posteriores

Abierto por línea media lumbosacra:

• Trauma inestable bilateral de la articulación sacroiliaca.
• Afecciones infecciosas de la articulación sacroiliaca, con gran defecto óseo usualmente localizado en la región anterior de esta articulación.

Abierto transglúteo:

• Luxofractura con conminución del ala ilíaca adyacente.
• Luxación o luxofractura no reducidas satisfactoriamente con tracción esquelética en el preoperatorio, de acuerdo a los criterios radiográficos de inestabilidad enunciados previamente.

Percutáneo transglúteo:

• Luxación de la articulación sacroiliaca.
• Luxofractura con compromiso del alerón sacro.
• Luxación o luxofractura reducida en el preoperatorio mediante tracción esquelética en forma completa o incompleta, con desplazamiento residual inferior a los criterios radiográficos descritos.
• Disponibilidad intraquirúrgica del intensifi-cador de imágenes.

La articulación sacroiliaca fue estabilizada mediante las siguientes técnicas de fijación interna:

Técnica anterior

La fijación anterior con placas está indicada, en todos aquellos casos que requieran de abordaje anterior por lumbotomía.

Técnicas posteriores

• Técnica percutánea con tornillos iliosacros: Indicada en todos aquellos casos que requieran fijación percutánea transglútea.
• Técnicas abiertas: Fijación posterior trans-glútea con placas y tornillos y fijación posterior por línea media con barras iliosacras.

Para el desarrollo del estudio se contó con la siguiente tecnología:

• Instrumental: Equipo básico de AO de 3.5 mm y 4.5 mm, equipo de tornillos canulados AO de 7.0 mm.
• Aparatos: Fluoroscopio (intensificador de imágenes), perforador neumático.
• Implantes: Placas de compresión dinámica (DCP) 3.5 mm y de 4.5 mm, placas de reconstrucción pélvica, tornillos canulados de 7,0 mm, tornillos de esponjosa de 6.5 mm., tornillos de cortical de 3.5 mm y 4.5 mm, barras iliosacras de un cuarto de pulgada, conectores sacros y placas iliacas modificadas por el tercer autor.

En el postoperatorio se permitió al paciente adoptar a la posición sedente o erecta, tan pronto cedieron el dolor, los efectos de la anestesia y se hubiesen retirado los tubos de drenaje. Inicialmente se restringió el apoyo utilizando muletas axilares y posteriormente se permitió apoyo progresivo de acuerdo a evolución clínica y radiológica. El paciente se controló por consulta externa a la semana postoperatoria, a la sexta semana, decimosegunda semana, al sexto mes, al año y posteriormente según necesidad. Cada caso se evaluó radiográficamente durante el transoperatorio y posteriormente en los controles por consulta externa.

Se diseñó una tabla de recolección de datos, en la que se consignaron los aspectos básicos relativos a la historia clínica y las variables a estudiar de tipo sociodemográfico, clasificación del trauma pélvico (Asociación de Osteosíntesis AO), diagnóstico de la lesión sacroiliaca, lesión neurológica preoperatoria, abordajes utilizados, implantes utilizados, lesiones asociadas al trauma pélvico y complicaciones. Todos los datos estadísticos fueron recolectados por parte del tercer autor en forma prospectiva.

Para las variables numéricas se determinó promedio, desviación estándar, valor mínimo, valor máximo; para las variables cualitativas se calculó su frecuencia y porcentaje. Los datos estadísticos se ingresaron y procesaron utilizando los programas de computador epi-info versión 6.0.

Resultados

Entre febrero de 1992 y febrero de 2000 se practicaron 22 procedimientos quirúrgicos, en pacientes con inestabilidad de la articulación sacroiliaca, 17 pacientes de sexo masculino (77.3%) y 5 pacientes de sexo femenino (22.7%). El promedio de edad fue 29 años, con un rango mínimo de 14 años y máximo de 53 años, media 26.2 años, desviación estándar 12.7 años. El promedio de seguimiento fue de 58.8 meses.

Fig. 3 Distribución porcentual del mecanismo de trauma.

De los 22 pacientes incluidos en el estudio, 20 pacientes presentaban inestabilidad secundaria a trauma, los 2 pacientes restantes presentaron compromiso infeccioso por tuberculosis.

Fig. 4A Paciente con luxofractura sacroiliaca izquierda y luxación de sínfisis púbica.

Resultados en el grupo traumático

El mecanismo de trauma que se presentó con mayor frecuencia fue el accidente automovilístico, 10 pacientes (53%); seguido del accidente autopedestre, 6 pacientes (29%); choque de dos autos, 2 pacientes (10%); choque de dos lanchas, 1 paciente (4%); terremoto, 1 paciente (4%) (figura 3).

Fig. 4B Tomografía axial computarizada que evidencia luxofractura sacroiliaca.

De acuerdo a la clasificación AO para trauma pélvico, todos los pacientes se diagnosticaron como Tipo C. El tipo de lesión traumática más frecuente fue luxofractura de la articulación sacroiliaca, 10 pacientes (46%); de éstos, 6 pacientes (25%) derechos y 4 pacientes (21%) izquierdos (figuras 4A – 4B – 4C – 4D).

Fig. 4C Aspecto transoperatorio de la técnica de fijación percutánea de la articulación sacroiliaca.

Con respecto a los abordajes, el posterior fue el más utilizado: Percutáneo 8 pacientes (36,4%); abierto transglúteo, 7 pacientes (31,8%); abierto por línea media sacra, 3 pacientes (13.6%). Por vía anterior se abordaron 4 pacientes (18,2%), (figura 5). El método de fijación más frecuentemente empleado fueron los tornillos iliosacros, 10 pacientes (45.4%); seguido de barras iliosacras con tornillos sacros, 4 pacientes (18.2%) y fijación anterior con placas, 3 pacientes (13.6%); barras sacras con tornillos iliosacros, 2 pacientes (9.1%) (figura 6).

Fig. 4D Radiografía postoperatorio donde se aprecia la fijación con tornillos iliosacros y placas en la sín

El componente anterior de la pelvis, requirió estabilización quirúrgica en 14 pacientes (70%); 8 pacientes (57%) con fijador externo, y 6 pacientes (42%) con placas en la sínfisis púbica.

Fig. 5 Distribución de la técnica de abordaje.

Como lesiones asociadas vale la pena mencionar el compromiso neurológico postraumático que se presentó en 7 pacientes (35%): Pie caído 2 casos, plexopatía 2 casos, radiculopatía 2 casos paraplejía 1 caso. De los órganos intrapélvicos, la vejiga fue la estructura más lesionada con 4 casos (20%). La lesión ósea que con mayor frecuencia se presentó, fue la luxofractura de la sínfisis púbica, 7 pacientes (35%); seguida de la fractura en miembro inferior, 5 pacientes (25%). La columna vertebral fue comprometida en 3 casos, 1 de ellos con fractura por estallido toracolumbar sin déficit neurológico, otro caso con luxofractura torácica y paraplejía, el tercero presentó fractura transversa del sacro con síndrome de cauda equina asociado.

Fig. 6 Distribución de los materiales de fijación.

Como complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica, se presentaron radiculopatía de L5 en 4 pacientes (20%), e infección profunda en 1 paciente (4.5%); este paciente se fijó con barras iliosacras por línea media de columna lumbosacra y presentó infección polimicrobiana por estafilococos aureus, klebsiella y pseudomona aeruginosa; se manejó con antibióticos parenterales, lavados y desbridamientos quirúrgicos y posteriormente cierre diferido por el Grupo de Cirugía Plástica.

Resultados en pacientes con infección tuberculosa:

Con respecto a los pacientes con sacroileitis tuberculosa, describiremos brevemente su presentación y manejo, por considerarlos de interés dada su baja incidencia.

Fig. 7A Paciente con sacroileitis tuberculosa derecha.

Caso 1

Paciente de 22 años, sexo masculino con antecedente de tuberculosis miliar en tratamiento, quien consultó por dolor sacroiliaco derecho; se realizaron estudios imagenológicos que demostraron gran proceso lítico a nivel de la articulación sacroiliaca.

Fig. 7B Tomografía axial computarizada que evidencia osteolisis y secuestros óseos.

Se manejó en un primer tiempo quirúrgico, mediante abordaje posterior por línea media de columna lumbosacra y fijación con barras iliosacras más tornillos sacros; en un segundo tiempo quirúrgico por abordaje anterior y (lumbotomía) se realizó drenaje, curetaje y artrodesis de la articulación (figuras 7A – 7B – 7C – 7D – 7E.

Fig. 7C Aspecto transoperatorio del abordaje por línea media sacra y fijación con barras iliosacras más tornillos sacros.

Fig. 7D Vista radiográfica lateral de la técnica.

Caso 2

Paciente de 65 años, sexo femenino quien consulta por dolor sacroiliaco derecho, diagnosticándose mediante biopsia sacroileitis tuberculosa. Luego de ocho semanas de tratamiento farmacológico, se efectúo abordaje posterior por línea media de columna lumbosacra y fijación con barras iliosacras.

Fig. 7E Vista radiográfica anteroposterior de la técnica.