El enclavijamiento endomedular fue el tratamiento de elección en 16 pacientes (84.2%) diferenciándose la mitad con clavo de Kuntscher y los otros 8 con clavos bloqueados de las diferentes marcas disponibles en el mercado. En estos pacientes la fractura del cuello femoral fue manejada con tornillos de esponjosa (simples o canulados) en 14 pacientes y los dos restantes fueron: un caso inicialmente tratado con clavo de Kuntscher el fémur y múltiples clavos lisos el cuello y que fue luego convertido a clavo bloqueado y tornillos de esponjosa en el cuello; el otro caso corresponde a un diagnóstico de la fractura del cuello a los 42 días manejado en forma conservadora.
Los restantes 3 pacientes (15.8%) fueron manejados con placas puente (un caso después de un fijador externo fallido) y las fracturas del cuello femoral en estos pacientes se manejaron con tornillos de esponjosa (tabla 2).
Diagnóstico fractura cuello femoral: en 5 pacientes (26.3%) se diagnosticó la fractura del cuello femoral durante el procedimiento quirúrgico de su fractura femoral y en el resto de los casos 14(74.7%) fueron detectados durante controles postoperatorios oscilando desde un día hasta 120, para un promedio de 35 días (tabla 1).
Consolidación de las fracturas: de los pacientes que pudieron ser controlados hasta confirmar la consolidación, para la fractura femoral se obtuvo un promedio de 12.2 meses (6 a 36) y para la fractura del cuello el tiempo promedio fue de 6 meses (4 a 18 meses) (figura 2).
(a) (b) (c)
Fig.2. Ejemplo que muestra fractura del cuello no evidenciada en la figura (a) y que durante el acto quirúrgica se identifica y se trata (b) hasta su consolidación (c)
Complicaciones
Iniciales: dos pacientes consolidaron su fractura del cuello del fémur en varo y requirieron posteriormente una osteotomía valgizante.
El caso de fractura del cuello que se decidió no fijar, tenía una posición en varo de 125°, considerado tolerable.
La fractura diafisaria femoral en tres pacientes presentó retardo de consolidación, se manejó con injertos óseos y evolucionaron a la consolidación. Uno de los pacientes con placa puente tenía múltiples fracturas en ambas extremidades y fracturó la placa, pero el callo existente evitó la angulación y no se ofreció cambio de ésta.
Tardías: un paciente con fractura ipsilateral del acetábulo presentó infección superficial en el sitio de inserción de los tornillos al cuello femoral y presentó durante el seguimiento signos compatibles de condrolisis de cadera. Se presentaron acortamientos de 1 y 2 centímetros, ambos casos tratados con placa puente (tabla 2).
Discusión
Es frecuente en la práctica médica el temor de no poder hacer el diagnóstico de una patología; dentro del ámbito académico es muy común que cuando algo se revisa por muchas personas y es detectado después, se tiene la sensación de que retrospectivamente todo parece ser más fácil y evidente. Sin embargo, observamos que a pesar de las limitaciones de todo orden con las que nos enfrentamos en nuestros hospitales, en el caso particular del tema que revisamos, el porcentaje de presentación de fracturas no detectadas del cuello femoral en casos ipsilaterales con la diáfisis es similar al encontrado en la literatura y afortunadamente las soluciones que se pudieron dar fueron favorables para la evolución de los pacientes.
Encontramos que los datos estadísticos con respecto a este tipo de fracturas en otras series son bastante similares en cuanto a las variables epidemiológicas, tales como: mayor frecuencia en hombres, grupos de edad joven, asociación en especial a accidentes de tránsito, factor fundamental para que sean pacientes con múltiples traumas y lesiones concomitantes muchas veces en la misma extremidad, en particular fracturas de la patela y tibia4.
Las fracturas del cuello femoral que en su presentación aislada según la mayoría de estudios muestran complicaciones graves como son la necrosis avascular de la cabeza femoral en un 25% y la no-unión en un 20%, de forma llamativa en este tipo de lesiones ipsilaterales de cuello y diáfisis se presentan en menor número 2.3% y 8.3% respectivamente6, 8, 13. En nuestra serie no encontramos estas complicaciones, a pesar de que en muchos casos hubo demora en la detección y el tratamiento; esto parece soportar la teoría de que la fractura de la diáfisis disipa la energía a nivel del cuello.
Respecto al manejo de las fracturas del cuello mediante osteosíntesis con tornillos de esponjosa, su buena evolución habla favorablemente del método. Las complicaciones presentadas, dos angulaciones en varo y un caso de condrolisis por posible infección por vecindad, hacen ver que la necrosis avascular y la pseudoartrosis no parecen tener relación con la demora en el diagnóstico y tratamiento en estos casos17.
Nos ha parecido importante diferenciar la detección tardía de la fractura respecto de su presentación como complicación del procedimiento quirúrgico, pero no tuvimos cómo documentar esta inquietud. Es sólo en los casos de fractura de diáfisis femoral tratada con placa, en los cuales se puede estar más seguro de no haber producido una iatrogenia en el cuello, quedando el resto de los casos tratados con clavo endomedular sin poder definir esta situación, debido a que no tuvimos en ningún caso evaluación previa con métodos más precisos como el TAC (ya sea solicitado para evaluación de abdomen o pelvis).
Según lo sugerido en la literatura sobre pacientes que deben ser estudiados con mayor precisión para este tipo de lesiones, coincidimos en que se debe categorizar los de alto riesgo de presentar ésta patología: fractura de patela o de fémur o tibia alrededor de la rodilla, pelvis y especialmente acetábulo. Para este tipo de casos se justifica mirar con más detalle la posibilidad de fractura en el cuello y solicitar estudios más precisos, como radiografías con proyecciones especiales y cortes tomográficos adicionales de cadera en los pacientes con alta sospecha o que lo requieran por las lesiones asociadas2.
Con la experiencia de los casos revisados y los aportes de la literatura, proponemos las siguientes recomendaciones:
• Identificar los pacientes con más riesgo de tener la asociación de fractura de cuello y diáfisis femoral: polifracturado, fractura alrededor de la rodilla y fractura acetabular.
• Ser exigentes en la técnica radiográfica y cuando se considere, tener una proyección de cadera en rotación interna de 20o que permite valorar mejor todo el cuello femoral. Tener en cuenta que esta sugerencia no es posible en el paciente agudo durante su evaluación inicial, pero se logra bajo anestesia antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.
• Si hay necesidad de solicitar un TAC de abdomen o pelvis en pacientes con fracturas de diáfisis femoral, se sugiere valorar la cadera ipsilateral.
• Durante el acto quirúrgico se sugieren dos recomendaciones técnicas:
1. La vía de entrada debe ser relacionada con la fosa piriforme y al buscar el canal, evitar falsas rutas que debiliten o aumenten una fractura existente.
2. Durante el procedimiento, ser cuidadosos y reiterativos en evaluar con fluoroscopia o radiografías, la integridad del cuello femoral en los casos de enclavijamiento endomedular.
Finalmente ponemos en consideración el hecho de que la mayoría de los pacientes al ser tratados con clavo endomedular para la diáfisis y tornillos de esponjosa en el cuello femoral tuvieron buenos resultados. Esto puede aportar argumentos para quienes preconizamos este método de tratamiento para las fracturas ipsilaterales de diáfisis y cuello femoral.
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