Resultados: Expansores Tisulares en el Tratamiento Quirúrgico del Pie Equino Varo

Se incluyeron en el protocolo 11 pies en 8 pacientes. La colocación del expansor fue bilateral en 3 pacientes y unilateral en 5. Los diagnósticos fueron pie equino varo congénito en 7 pies y artrogriposis en 4 pies. 50% fueron de sexo masculino y 50% del sexo femenino. El rango de edad fue desde 3 a 16 años con un promedio de 10 años. El seguimiento de los pacientes fue de 17.6 meses, con un rango de 8 a 28 meses.

El tiempo promedio de hospitalización fue de 9.6 días. Posterior a la colocación del expansor se realizaron las insuflaciones de manera ambulatoria una vez por semana.

El promedio de duración de la expansión fue de 8 semanas (rango 7-9 semanas).

Complicaciones

De los 11 pies a los cuales se les realizó expansión tisular, se consideraron como buenos resultados 8 pies (73%), entendiéndose como buenos resultados la ausencia de complicaciones mayores tales como necrosis, infección, extrusión, compromiso de estructuras adyacentes como nervios tendones o vasos. No se observaron recidivas de las deformidades debidas a retracciones de las heridas quirúrgicas, y en todos los pacientes se obtuvo un pie plantígrado, con buena tolerancia al uso del calzado.

Complicaciones mayores

Se presentó necrosis del colgajo en 3 de los 11 pies, lo cual corresponde al 27%. Uno de estos pacientes cursó con infección que recibió tratamiento con antibióticos y curaciones. La necrosis se evidenció entre las dos y tres semanas posteriores al retiro del expansor y a la corrección quirúrgica de la deformidad.

En uno de los pacientes se presentó exposición temprana del expansor, obligando a su retiro. El tratamiento de estas complicaciones se hizo con curaciones y en uno de los pacientes fue necesario colocar un injerto libre de piel.

Complicaciones menores

En dos de los 11 pies (18%) se presentaron complicaciones menores. En un paciente se presentó epidermolisis, la cual se manejó desocupando el expansor de su contenido, y curaciones, resolviéndose a las 4 semanas. Una vez resuelto el problema de la piel se reinició la insuflación culminando con éxito el procedimiento.

En otro paciente se presentó falla del implante por ruptura, lo que obligó a reintervención para retiro del implante defectuoso y colocación de uno nuevo, lográndose un resultado final exitoso. No se presentaron quejas por dolor, alteración de la sensibilidad, color de la piel, ni áreas de presión con la utilización del calzado.

Discusión

Una de las principales complicaciones en la corrección quirúrgica del PEVC inveterado es la dificultad para el cierre de la piel11, 12.

Las alternativas quirúrgicas incluyen injertos de piel, que resultan poco estéticos y funcionales por la presión continua que debe soportar esta área por el uso del calzado. Algunos pacientes pueden presentar retracciones de la piel que pueden conducir a reaparición de las deformidades. La rotación de colgajos locales presenta mayor morbilidad y tiempo quirúrgico además de las limitaciones anatómicas de la región inframaleolar y distal de la pierna.

Se ha descrito también el cierre primario de la piel en una posición de corrección parcial, seguido por manipulaciones semanales, y colocación de yesos bajo anestesia general, lo cual produce mayores complicaciones y aumento de los costos11.

La expansión tisular juega un papel importante en el tratamiento de cualquier defecto de tejidos blandos, que no puede ser cerrado en forma primaria, o cuyo cierre a tensión está contrain-dicado. Permite la utilización de un tejido donante sin compromiso de inervación, vascularidad o apariencia física8.

Existen pocos reportes en la literatura sobre su uso en la corrección del PEVC. Atar describió el uso del expansor previo a la corrección en un caso con buenos resultados1. Basset reportó 7 casos de PEVC teratológicos presentando buenos resultados en sólo dos pacientes (28%)2.

En nuestra serie de 11 casos, encontramos buenos resultados en 8 pacientes (73%), logrando la expansión de la piel sin complicaciones tales como necrosis, infección, extrusión del expansor, dehiscencia de suturas y hematomas o seromas. Posterior al retiro del expansor, la corrección del PEVC y el cierre primario de la piel fueron exitosos, y no se presentaron recidivas de las deformidades ocasionadas por retracciones de la piel.

Consideramos no utilizar torniquete en el primer tiempo quirúrgico, ya que por las características vasculares de esta zona, se produce un síndrome de reperfusión que puede generar edema indeseado en la piel a expandir.

El manejo cuidadoso de la piel durante la cirugía es de gran importancia, por lo que recomendamos una manipulación mínima de los tejidos.

Las complicaciones iniciales obedecieron a una colocación inadecuada del expansor que idealmente debe colocarse por detrás del maléolo interno. En los casos en que se presentó falla, el expansor fue colocado en una posición muy alta con respecto al maléolo medial sometiendo al colgajo a una mayor tensión en el momento del cierre de la herida quirúrgica. Se presentaron complicaciones cuando se utilizaron expansores rectangulares, que someten a la piel en contacto con los bordes del dispositivo a sufrimiento vascular.

El uso de expansores constituye una alternativa útil para el cierre primario de la herida quirúrgica posterior a la corrección del PEVC inve-terado o teratológico, y como en muchos otros procedimientos, requiere una curva de aprendizaje para su adecuada implementación.

Bibliografía

1. Atar D, Grant A: The use of a tissue expander in clubfoot surgery. J Bone Joint Surg, 1990, 72B: 574-577.
2. Basset G: Soft tissue expander failure in severe equinovarus foot deformity. J Pediatr Orthop, 1993, 13: 744-748.
3. Cole W, Bennett C: Tissue expansion in the lower limbs of children and young adults. J Bone Joint Surg (Br). 1990, 72B: 578-580.
4. Dimeglio A, Bensahel H: Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop, Part B. 1995; 4: 129-136.
5. Ganel A, Grogan D: Residual bone cysts after correction of severe foot deformities with the Ilizarov technique. J Pediatr Orthop, 1997, 1: 25-28.
6. Hallock G, Rice D: Objective monitoring for safe tissue expansion. Plast Reconstr Surg. 1986, 77: 416-420.
7. Manders E, Oaks T: Soft tissue expansion in the lower extremities. Plast Reconstr Surg. 1988, 81: 208-216.
8. Manders E, Schendem M: Soft tissue expansion: Concepts and complications. Plast Reconstr Surg. 1984, 4: 493-507.
9. Ochoa G: Pie equino varo congénito idiopático. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología, 1996, 10:27-50.
10. Pasyk K, Angerta L: Quantitative analysis of the thickness of human skin in subcutaneous tissue following controlled expansion with a silicone implant. Plast Reconstr Surg. 1988, 81: 516-522.
11. Tachdjian M: Pie equino varo congénito. Ortopedia Pediátrica. 1994, 2621-2774.
12. Wallender H, Hansson G: Correction of persistent clubfoot deformities with the Ilizarov external fixator. Acta Orthop Scandinava, 1996, 67: 283-287.