Artroscopia: Tratamiento Artroscópico de la Artritis Degenerativa de la Rodilla

Dr. Germán Carrillo Arango*,
* Miembro institucional, Departamento de Ortopedia, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Dr. Mauricio Morales González**
** Miembro institucional, Departamento de Ortopedia, Fundación Santa Fe de Bogotá.

Resumen

El presente trabajo es un análisis retrospectivo de 60 pacientes, con diagnóstico clínico y de imágenes diagnósticas de artritis degenerativa.

Entre enero de 1990 y enero de 1997 se realizaron 61 artroscopias de la rodilla a 60 pacientes a quienes se les diagnosticó artritis degenerativa de la rodilla. 32 rodillas fueron mujeres (1 bilateral) 52.4% y 29 hombres 47.6%. La edad osciló entre los 46 a 78 años con un promedio de 59 años. El seguimiento estuvo entre los 2 y 6 años con un promedio de seguimiento de 3.4 años.

A todos los pacientes se les realizó un desbridamiento artroscópico; sinovectomía parcial, remoción de cuerpos libres, menisectomía parcial hasta dejar los meniscos estables, resección de osteofitos, abrasión y ocasionalmente microperforaciones.

38 rodillas (62.3%) presentaron buenos resultados con mejoría. 14 rodillas (23.0%) con resultados regulares y 9 rodillas (14.7 %) con resultados malos.

Los mejores resultados los tuvieron los pacientes con artrosis leves y con manifestaciones de compromiso mecánico de la articulación.

Introducción

La artroscopia como parte del manejo integral de la artritis degenerativa de las rodillas es controvertida3, 8, 48. La eficacia del manejo artroscópico en esta patología ha sido promulgada recientemente16, 48, 50, 57.

En el paciente con artrosis de la rodilla cuando no responde al tratamiento médico, con AINES y fisioterapia, la artroscopia puede ser una opción terapéutica4, 5, 8.

El lavado articular ha sido descrito como tratamiento para la rodilla artrítica dolorosa6.

El mecanismo por el cual se mejora la sintomatología no es claro, se piensa que sea la disminución en la concentración de enzimas hidrolíticas, del tejido de desecho, de los cuerpos libres, y en general de los factores inflamatorios que juegan un papel importante en el desarrollo de la osteoartrosis.

La artroscopia se emplea también con fines diagnósticos, para poder definir la extensión de la patología. (Detectar precozmente el proceso degenerativo) y de acuerdo con los hallazgos realizar un plan de tratamiento artroscópico inmediato. En algunas ocasiones es posible complementar con otro tipo de tratamiento (osteotomía tibial) o planear un manejo completamente diferente (artroplastia).

En los reportes existentes en la literatura sobre el tratamiento artroscópico de la artrosis de la rodilla es difícil realizar una conclusión sobre las indicaciones precisas; los resultados no están relacionados con la extensión de la lesión y no es posible una comparación de las técnicas; el porcentaje de éxito con los desbridamientos artroscópicos conservadores oscilan entre el 52 y el 72%.

En la literatura disponible en la actualidad no hay evidencia sólida que sustente que la artroscopia tiene un efecto apreciable sobre la historia natural de la artrosis de la rodilla, al no poder actuar sobre el daño del condrocito. Es confusa porque no hay criterios unificados de inclusión en los protocolos, y los diseños de las investigaciones presentan muchas fallas.

El objeto del presente trabajo es revisar la experiencia de los autores en pacientes con artrosis de rodilla sometidos a artroscopia.

Material y métodos

Durante el período de enero de 1990 a enero de 1997 se realizaron artroscopias a 183 pacientes cuyo diagnóstico principal fue el de artrosis de rodilla. De éstos se analizan 60 pacientes (61 rodillas, un caso bilateral) tratados artroscópicamente, con síntomas de dolor mínimo de 6 meses y que no respondieron inicialmente al tratamiento médico y que cumplieron con los criterios de seguimiento. Los restantes 123 pacientes tenían otro tipo de patología asociada o no pudieron cumplir los requisitos mínimos de seguimiento y análisis.

Criterios de inclusión

• Diagnóstico clínico y radiológico de artrosis.
• Síntomas de dolor mínimo de 6 meses.
• No respuesta al tratamiento médico con AINES y fisioterapia.
• Seguimiento de 2 años.

Criterios de exclusión

• Seguimiento menor de 2 años.
• Pacientes con diagnósticos de artritis reumatoidea, gotosa, o artrosis por cambios post-traumáticos.

De las 61 artroscopias realizadas a 60 pacientes con diagnóstico de artrosis de la rodilla. 32 rodillas (52.6%) fueron mujeres y 29 rodillas (47.5%) hombres. La edad fluctuó entre 49 a 78 años con un promedio de 59 años. Seguimiento entre 2 y 6 a. con un promedio de 3.2 años.

El compromiso radiológico preoperatorio fue clasificado de acuerdo con los criterios de Fairbank15, teniendo en cuenta los siguientes criterios: afilamiento de las espinas tibiales, osteofitos marginales, aplanamiento de los cóndilos femorales o platillos tibiales y disminución de los espacios articulares.

• Grado I: 1 cambio
• Grado II: 2 ó 3 cambios
• Grado III: 4 cambios

De las 61 rodillas fue posible evaluar las radiografías preoperatorias en 43 casos y de acuerdo con estos criterios: 23 fueron Grado I, 14 Grado II y 6 Grado III.

Durante la artroscopia se realizó, lavado profuso de la articulación, sinovectomía en los casos en los que se presentó sinovitis reactiva, remoción de áreas sueltas o inestables del cartílago articular, preservando las zonas estables, se practicó abrasión subcondral en zonas con exposición ósea. En algunos casos en los que por localización de la lesión no fue posible la abrasión con el shaver se realizaron perforaciones con Kirschner de 0.3. Se remodelaron los meniscos, de la manera más conservadora posible, retirando fragmentos inestables y dejando cambios degenerativos con continuidad del menisco.

En el momento de la artroscopia el grado de lesión articular se evaluó de acuerdo a la clasificación de Outerbridge:

• Grado I: Reblandecimiento del cartílago articular.
• Grado II: Fibrilación y fisuración menor de 1.3 cm.
• Grado III: Fibrilación y fisuración mayor de 1.3 cm.
• Grado IV: Exposición de hueso subcondral.

Con el propósito de clasificar la extensión de la artrosis se consideró el cóndilo femoral interno, el cóndilo femoral externo, el platillo tibial interno, el platillo tibial externo y la articulación patelofemoral como una superficie diferente cada una.

Artrosis severa

Compromiso Grado IV en 2 o más superficies o compromiso Grado III en 3 o más superficies.

Artrosis moderada

Compromiso Grado IV en 1 superficie o compromiso Grado III en 2 superficies.

Artrosis leve

Otros compromisos menores a los anteriores.

De acuerdo con estos criterios (Outerbridge, y superficies comprometidas) fueron clasificadas como artrosis:

• Severas 13 rodillas (21.4%)
• Moderadas 29 rodillas (47.5%)
• Leves 19 rodillas (31.1%)

En el último seguimiento los pacientes fueron evaluados de acuerdo con la escala postopera-toria de rodilla, que tiene en cuenta 3 parámetros:

Dolor, función y arcos de movilidad:

Dolor Sin dolor Leve Moderado SeveroFunción Mejoría Retorno a las actividades previas Sin modificación PeorMovilidad Rango normal Menos de 10 grados de déficit Entre 10 a 20 grados de déficit Mayor de 20 grados de déficit

4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto

De acuerdo con esta escala entre 9 y 12 puntos es considerado como un buen resultado. Entre 6 y 8 puntos regular y entre 3 y 5 malo.