Resultados: Tratamiento Racional con el Método Ilizarov

Pseudoartrosis Infectada

Se analizaron 30 pacientes con pseudoartrosis infectadas de fémur o tibia con seguimiento al finalizar el tratamiento mínimo de 2 meses; el promedio de edad 32 años con intervalo de 14 a 60 años, 22 hombres 73.3% y 8 mujeres 26.6%. Se realizaron 20 transportes óseos y 10 correcciones axiales, 26 casos en tibia y 4 casos en fémur, el promedio del tratamiento fue de 13 meses (5 a 26 meses).

El germen más frecuentemente encontrado al inicio del tratamiento fue el estafilococo áureos coagulasa positivo en 18 casos (60%), en 5 casos se aisló pseudomona auriginosa (16.6%), en 4 casos se encontró enterococo cloacae (13.3%) y en 3 casos se aisló klepsiella10.

Todos los gérmenes aislados eran multirresistentes a los antibióticos.

La longitud del transporte óseo osciló entre 4 y 15 centímetros con promedio de 6.5 centímetros, en 5 pacientes se realizó transporte bifocal en la tibia por tener defecto igual o mayor a 10 centímetros, se realizaron en promedio 3 cirugías para la reacomodación del tutor o por cambio de clavos por osteolisis, el 100% de los pacientes presentó al menos una infección cutánea en torno de un clavo la cual se manejó satisfactoriamente con medidas locales y antibióticos orales, siendo ésta la complicación más frecuente, no se presentaron infecciones profundas ni osteomielitis en el trayecto de los clavos, el germen aislado más frecuentemente en estas infecciones fue el estafilococus epidérmides sensible a la mayoría de los antibióticos.

Al final del tratamiento 3 pacientes quedaron con acortamiento mayor a 2.5 centímetros (3.0 y 3.5 centímetros en la tibia respectivamente) y 1 caso del fémur en el cual se presentó distrofia simpática refleja, lo que obligó al retiro precoz del fijador y colocación de un clavo bloqueado endomedular.

Finalmente consolidó con acortamiento de 4 centímetros e importante limitación articular de la rodilla, el paciente aún no regresa a la actividad laboral. Consideramos este caso como un mal resultado. En 2 de las tibias al finalizar el transporte óseo se cambió el método de osteosíntesis a clavo endomedular bloqueado por presentar gran angulación y retardo de consolidación del foco de pseudoartrosis, finalmente consolidaron, 2 casos en la tibia y 1 en el fémur quedaron con deformidad angular de 7o grados.

El dolor leve a moderado durante el período de distracción fue la principal queja de los pacientes tanto en los casos de transporte óseo como de corrección axial, el cual se manejó satisfactoriamente con analgésicos vía oral y énfasis en el programa de fisioterapia, en los casos con compromiso del fémur el dolor fue más evidente y técnicamente más difícil de manejar.

Las limitaciones articulares residuales en la mayoría de los casos se presentaban antes de iniciar el tratamiento en el programa, las cuales eran secuelas del trauma inicial o a la larga evolución de la enfermedad.

El análisis de los resultados con la clasificación de Paley son los siguientes:

Los resultados óseos entre excelentes y buenos suman 27 casos (90%), los casos en los cuales cambiamos la técnica a clavo endomedular bloqueado, los consideramos como buenos resultados óseos, todos consolidaron.

Los resultados funcionales entre excelentes y buenos suman 22 casos (73%). 3 casos no retornaron a ningún tipo de labor los cuales son malos resultados funcionales, 5 casos laboran actualmente en oficios diferentes al habitual y los 22 casos restantes regresaron a sus labores habituales.

En el postquirúrgico inmediato en un paciente se presentó compromiso del nervio tibial posterior y uno del nervio peroneo superficial (parestesia dolorosa) que obligó al cambio de los clavos comprometidos con mejoría inmediata, estos 2 clavos equivalen al 0.83% del total de clavos transfijados y que coincide con los reportes de la literatura mundial.

Guarneiro en 1992 en São Paulo, Brasil en un estudio en piezas anatómicas de cadáver demostró que: sólo el 2% de la totalidad de los clavos transfijados utilizando las recomendaciones anatómicas (ventanas o corredores anatómicos) llegan a comprometer un nervio, arteria o tendón importante15.

Un caso presentó retardo en la producción del regenerado óseo lo cual se manejó regresando progresivamente el transporte, esperamos 10 días y nuevamente realizamos distracción presentando así buen regenerado óseo lo cual confirmamos con rayos X y ecografía2. En 4 casos se presentó retardo de maduración del regenerado óseo, los que se trataron con estimulación de la carga, dinamización del sistema de Ilizarov y fisioterapia1, 4, 7.

El 100% presentó cura de la infección y sólo un caso hasta ahora presentó un cuadro de celulitis después de un año de acabado el tratamiento, el cual manejamos con antibióticos paren-terales satisfactoriamente, 9 meses después no ha sufrido nuevos episodios.

Fig. 1. Caso 4, mujer de 35 años, fractura expuesta
Gustili IIIB segmentar de la tibia, 9 meses de evolución,
angulación 30o plano lateral, 4 cm de acortamiento e infectada.

Fig. 2. Rayos X final del caso 4. Posterior
corrección progresiva con sistema bifocal y
alargamiento en el foco, de pseudoartrosis distal,
consolidación y función excelentes.

Fig. 3. Caso 10. Hombre de 28 años, fractura segmentar expuesta
Gustillo IIIC, móvil, atrófica e infectada. Posterior al
desbridamiento queda con una falla ósea de 15 cm.

Fig. 4. Caso 10. Transporte de 15 cm, consolidación de la
pseudoartrosis, maduración del regenerado óseo y eje de la
extremidad excelentes. Quedo con limitación leve, en tobillo.

Fig. 5. Caso 10. Resultado clínico bueno.

Discusión

La pseudoartrosis y las pérdidas de segmentos óseos mayores de los huesos largos asociados a osteomielitis crónica por gérmenes multirre-sistentes requieren de un tratamiento agresivo y coordinado por un equipo multidisciplinario para lograr buenos resultados.

Está claro que el éxito depende del desbridamiento agresivo, la estabilización ósea con un sistema de fijación externa con capacidad de realizar transporte y alargamiento óseo, correcciones de deformidades axiales, con pocas posibilidades de aflojamiento de los clavos de fijación y que, además, permita el manejo ambulatorio del paciente.

Los criterios de selección del paciente deben basarse en la imagen de los rayos X, para definir el tipo de pseudoartrosis (hipertrófica o atrófica); clínicamente clasificar si la pseudoartrosis es rígida o móvil, si presenta o no infección y definir el estado nutricional del paciente.

El método de Ilizarov diseñado al igual que su fijador externo para el manejo de estos problemas nos brindó seguridad, posibilidad de cura de la infección y la consolidación ósea. Notamos que técnicamente es un sistema de fijación externa difícil de instalar y el montaje cambia con cada caso, lo que exige del cirujano una estrategia prequirúrgica y establecer previamente el diseño del sistema a usar.

El entrenamiento y la familiarización del equipo quirúrgico con la técnica y el instrumental disminuyen el tiempo de cirugía.

El manejo postquirúrgico debe ser estricto y en ocasiones fatiga al médico y al paciente.

Nuestros resultados concuerdan con los citados en la literatura, los resultados funcionales dependen en gran parte del tipo de lesión inicial, el tiempo de evolución, el manejo dado anteriormente y el estado clínico nutricional del paciente.

Es un método que utiliza la fuerza de regeneración tisular, con el cual se transporta un segmento óseo vascularizado y libre de infección para cubrir el defecto óseo y de las partes blandas. Igualmente en la corrección de deformidades axiales y en el tratamiento de infecciones se utiliza el mismo principio. “El fuego de la regeneración apaga la llama de la infección” Ilizarov.

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